商场电梯摔倒免责协议书范本.docx

商场电梯摔倒免责协议书范本甲方（商场管理方）：地址：联系电话：乙方（摔倒当事人或其法定代理人）：地址：联系电话：鉴于乙方于一年_月_日在甲方管理的商场内乘坐电梯时不慎摔倒,经双方友好协商，就相关事宜达成如下协议：一、事故经过1 .乙方于年_月_在甲方管理的商场一层乘坐电梯时发生摔倒事故。2 .事故发生后，乙方已获得及时的医疗救助，目前状况稳定。二、贡任认定1 .甲方已履行了合理的管理和维护义务，确保电梯安全运行。2 .乙方确认此次事故是在个人不注意的情况下发生，甲方不存在重大过失或故意行为。3 .乙方在此声明免除甲方因本次事故所产生的一切责任，并承诺不就此事故向甲方提出任何形式的索赔。三、费用承担1 .乙方已Ii1.行处理相关医疗费用，并确认不需要甲方承担。2 .若乙方有进一步医疗需求，由乙方自行负货相关费用。四、协议效力1 .甲乙双方确认上述声明和贡任免除为最终解决方案。2 .双方同意，除非另有书面协议，否则本协议签订后，乙方不得就本次事故再次向甲方提出任何形式的索赔或追责。五、争议解决本协议执行过程中发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。六、其他1 .本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议。2 .双方确认上述信息真实准确，协议内容公平公正，并承诺履行协议中的所有义务。3 .本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。甲方代表（签字）口期：年_月_日乙方代表（签字）：日期：年_月_日