医生开具的心内科病历模板.docx
医生开具的心内科病历模板一、基本信息姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：具体年龄民族：民族婚姻状况：已婚/未婚隐异等职业：职业联系电话：电话号码住址：详细住址就诊日期：具体年月日二、主诉简洁描述患者心脏相关的主要症状及持续时间，如"胸痛3天""心悸1周"等。三、现病史1 .起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。例如："3天前在劳累后出现胸痛，呈压榨性，位于心前区，持续约5分钟后自行缓解。”2 .主要症状特点：胸痛：部位（心前区、胸骨后、左侧胸部等1性质（压榨性、刺痛、闷痛等程度（轻度、中度、重度持续时间、发作频率、加重或缓解因素。"胸痛为压榨性，位于心前区，程度较重，每次发作持续约35分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。发作频率为每天23次J心悸：发作时间、持续时间、频率、是否伴有头晕、黑瞭等。"心悸发作无明显规律，持续时间长短不一，有时数秒，有时数分钟。发作时无头晕、黑嚎等症状。"呼吸困难：起病缓急、程度（轻度、中度、重度）、与活动的关系、是否伴有端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等。”近一周来出现活动后呼吸困难，程度为轻度，休息后可缓解。无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难J3 .病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。如："近两天来胸痛发作频率增加，程度加重，且伴有出汗J4 .伴随症状：是否有发热、咳嗽、咳痰、咯血、水肿割半随症状。例如："无发热、咳嗽、咳痰、咯血等症状，双下肢轻度水肿J5 .诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。如：”曾在当地诊所就诊，做心电图提示心肌缺血，给予复方丹参滴丸口服，症状稍有缓解J四、既往史1.一般健康状况：良好/一般/较差。2 .疾病史：有无高血压、糖尿病、高血B旨等慢性疾病史；有无冠病、心肌病、心律失常等心脏病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。例如："既往有高血压病史10年,血压控制不佳。5年前曾患冠心病,行冠脉支架植入术。无糖尿病、高血8旨病史。无肝炎、结核等传染病史。2年前因胆囊结石行胆囊切除术，无外伤史、输血史J3 .药物过敏史：对何种药物过敏。如："对青霉素过敏J五、个人史1 .生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如："吸烟30年，每天约20支；饮酒20年，每天约100mI白酒。”2 .职业史职业性质,有无长期精神紧张、过度劳累等情况。如：”从事办公室工作，长期精神紧张J3 .饮食偏好：是否高盐、高脂、高糖饮食。"饮食口味较重,喜食油腻食物J六、家族史1 .家族中有无类似疾病患者。如："父亲患有高血压、冠心病。母亲健康2 .有无遗传疾病史。如："否认家族遗传疾病史J七、体格检杳1 .一般情况：体温具体温度,脉搏具体次数次/分，呼吸【具体次数次/分，血压具体数值mmHg.发育正常/不良，营养良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神状态良好/一初差。2 .皮肤黏膜：颜色正常/苍白/黄染等，有无皮疹、出血点、瘀斑等。3 .浅表淋巴结：未触及肿大/触及肿大淋巴结，部位及大小描述。4 .头部及五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绢，咽部无充血，扁桃体无肿大。5 .颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。6 .胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第具体肋间锁骨中线内具体距离Km,无震颤及心包摩擦感。7.心脏检杳:视诊：心前区无异常隆起或凹陷。触诊：心尖搏动位置、强度，有无震颤。叩诊：心界大小。听诊：心率、心痛、心音、额外心音、杂音等。"心率80次/分心'律齐心音有力各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音J8.腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢轻度水肿。9 .脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢肌力、肌张力正常，无关节红肿、畸形。八、辅助检有1 .实验室检查：血常规：白细胞计数具体数值1.0i71.,红细胞计数具体数值x10121.,血红蛋白具体数值g1.,血小板计数具体数值X10V1.生化检查：肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶等。"血脂偏高，心肌酶正常J凝血功能：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。2 .心电图：描述心电图表现。"心电图示ST段压低,T波倒置J3 .心脏超声：心脏结构、大小、功能等。"心脏超声示左心室轻度增大，左室射血分数55%J4 .动态心电图（如有）：心律失常的类型、发作频率等。九、诊断1 .初步诊断：具体疾病名称，如冠心病、不稳定型心绞痛等】。2 .鉴别诊断：列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点。例如："与急性心肌梗死鉴别，急性心肌梗死疼痛更剧烈，持续时间更长，心电图和心肌酶有动态变化十、治疗方案1 .一般治疗：休息、避免劳累、低盐低脂饮食等。2 .药物治疗：列出具体药物名称、用法用量及疗程。如：”给予阿司匹林肠溶片100mg,每日一次，口服；阿托伐他汀钙片20mg,每晚一次，口服；硝酸异山梨酯片IOmg,每日三次，口服J3 .其他治疗：如介入治疗、手术治疗等（如有必要十一、随访计划1 .随访时间：具体时间间隔，如1个月后复诊。2 .随访内容：观察症状变化、复查相关检查等。医生签名：医生姓名报告日期：具体年月日
