妇产科病历-文书模板.docx

妇产科病历-文书模板一、基本信息姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：具体年龄民族：民族婚姻状况：已婚/未婚隐异等职业：职业联系电话：电话号码住址：详细住址就诊日期：具体年月日二、主诉简洁明了地描述患者主要不适症状及持续时间，如"停经X周，阴道流血X天三、现病史1 .起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。例如："具体日期无明显诱因出现停经，此前月经周期规律，具体日期出现少量阻道流血，无腹痛及其他不适J2 .主要症状特点：包括症状的部位、性质、程度、发作频率等。如："阴道流血为点滴状，暗红色，无血块，无异味J3 .病情发展与演变：描述症状的变化情况。如："阴道流血量逐渐增多，颜色变为鲜红色，偶有轻微腹痛4 .伴随症状：是否有腹痛、恶心、呕吐、发热、头晕等伴随症状。例如："伴有下腹部隐痛，无恶心、呕吐、发热、头晕等症状。"5 .诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。如："自行用验孕棒检测为阳性，未进行其他检查及治疗。"四、既往史1 .一般健康状况：良好/一般/较差。2 .疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、夕M穷史、输血史等。例如："既往体健，无慢性疾病史，2年前曾行阑尾切除术，无夕M穷史、输血史J3 .药物过敏史：对何种药物过敏。如："对青霉素过敏五、个人史1 .生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如："无吸烟、饮酒史J2 .职业史：职业性质，有无接触有害物质。如：”从事办公室工作，无特殊有害物质接触史。”3 .月经史：初潮年龄、月经周期、经期、经量、末次月经时间等。例如："初潮13岁月经周期2830天,经期57天,经量中等，末次月经具体日期J4 .生育史：孕次、产次、流产次数、分娩方式等。例如："孕2产1,1次自然流产,1次剖宫产。”六、家族史1 .家族中有无类似疾病患者。如："家族中无妇产科相关疾病患者J2 .有无遗传疾病史。如："否认家族遗传疾病史七、体格检杳1 .一般情况：体温具体温度,脉搏具体次数次/分，呼吸具体次数次/分，血压具体数值mmHg.发育正常/不良，营养良好/中等不良，神志清楚/模糊，精神状态良好/一月S/差。2 .皮肤黏膜：颜色正常庵白/黄染等，有无皮疹、出血点、瘀斑等。3 .浅表淋巴结：未触及肿大/触及肿大淋巴结,部位及大小描述。4 .头部及五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绢，咽部无充血，扁桃体无肿大。5 .颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。6 .胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第具体肋间锁骨中线内具体距离cm,无震颤及心包摩擦感,心率具体次数次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。7 .腹部：腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。耻骨联合上方可触及增大的子宫，如孕具体孕周大小，质软，无压痛。8 .妇科检查:外阴：发育正常，已婚式/未婚式，无红肿、溃疡、赘生物等。阴道：通畅，黏膜光滑，无充血、溃疡、赘生物等，分泌物量、颜色、性状正常。宫颈：光滑，无糜烂、息肉、赘生物等，质地中等，无举痛。子宫：位置、大小、质地、活动度正常，无压痛。双侧附件：未触及明显包块，无压痛。八、辅助检杳1 .实验室检直:血常规：白细胞计数具体数值1.Oi71.,红细胞计数具体数值x10121.,血红蛋白具体数值g1.,血小板计数具体数值1.（1.凝血功能：凝血酶原时间具体数值秒，活化部分凝血活酶时间具体数值秒，纤维蛋白原具体数值g1.血HCG（人绒毛膜促性腺激素）：具体数值mIUm1.血型：具体血型。2 .影像学检直:超声检杳：子宫大小、形态正常，宫腔内可见一孕囊,大小约具体数值cm,内可见胎芽及胎心搏动。双侧附件区未见明显异常回声。九、诊断1 .初步诊断：具体疾病名称，如早孕、先兆流产等。2 .鉴别诊断：列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点。例如："与异位妊娠鉴别，异位妊娠多有腹痛、阴道流血，超声检直宫腔内未见孕囊，附件区可见包块等J十、治疗方案1 .一般治疗：休息、避免性生活、保持心情舒畅等。2 .药物治疗：列出具体药物名称、用法用量及疗程。如：”给予黄体酮注射液20mg,肌肉注射，每日一次，保胎治疗3 .其他治疗：如手术治疗等（如有H一、随访计划1 .随访时间：具体时间间隔，如1周后复查。2 .随访内容：观察症状变化、复查超声、血BHCG等检查。医生签名：医生姓名