生殖科病历-文书模板.docx
生殖科病历-文书模板一、基本信息姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：具体年龄民族：民族婚姻状况：已婚/未婚隐异等职业：职业联系电话：电话号码住址：详细住址就诊日期：具体年月日二、主诉简洁描述生殖方面的主要问题及持续时间，如"婚后未孕2年""月经不调半年"等。三、现病史1 .起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。例如："2年前结婚后未采取避孕措施，一直未怀孕，无明显诱因J2 .主要症状特点：女性患者：月经情况：月经周期、经期、经量、颜色、有无痛经等。"月经周期30天，经期5天，经量中等，暗红色，有轻度痛经白带情况：白带量、颜色、性状、有无异味等。"白带量正常，白色，无异味J有无腹痛、腹胀等不适。"无腹痛、腹胀J男性患者：性功能情况：勃起功能、射精情况等。"勃起正常，射精无异常J有无阴囊坠胀、疼痛等不适。"无阴囊坠胀、疼痛J3.病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。如："近半年来月经周期不规律，有时提前，有时推后。"4.诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。如：”曾在其他医院做过妇科B超检杳，未见明显异常。自行服用中药调理月经，效果不佳J四、既往史1 .一般健康状况：良好/一般/较差。2 .疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、夕曲史、输血史等。例如："既往体健，无慢性疾病史，无传染病史，无手术史、外伤史、输血史J3 .生殖系统疾病史女性患者有无盆腔炎、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征等疾病史；男性患者有无前列腺炎、附睾炎、精索静脉曲张等疾病史。"无生殖系统疾病史4 .药物过敏史：对何种药物过敏。如：“对青霉素过敏J五、个人史1 .生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如："无吸烟、饮酒史J2 .职业史：职业性质，有无接触有害物质。如：”从事办公室工作，无特殊职业危害接触J3 .性生活史：性生活频率、性伴侣情况等。"性生活每周23次，性伴侣固定J六、家族史1 .家族中有无类似生殖系统疾病患者。如："家族中无不孕不育患者。”2 .有无遗传疾病史。如："否认家族遗传疾病史J七、体格检查1 .一般情况：体温具体温度,脉搏具体次数次/分，呼吸具体次数次/分，血压具体数值mmHg.发育正常/不良，营养良好/中等不良，神志清楚/模糊，精神状态良好/一初差。2 .女性患者：妇科检查：外阴：发育正常，已婚式/未婚式，无红肿、溃疡、赘生物等。阻道：通畅，黏膜光滑，无充血、溃疡、赘生物等,分泌物量、颜色、性状正常。宫颈：光滑，无糜烂、息肉、赘生物等，质地中等,无举痛。子宫：位置、大小、质地、活动度正常，无压痛。双侧附件：未触及明显包块,无压痛。3 .男性患者：外生殖器检查：阴茎：发育正常，无畸形、包皮过长、包茎等。阴囊：无红肿、积液、肿物等。睾丸：大小、质地正常，无压痛。附睾：无肿大、压痛。精索：无曲张。八、辅助检杳1.实验室检直:女性患者：血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂等常规检查。性激素六项：包括卵泡刺激素（FSH黄体生成素（1.H1雌二醇（E2X孕酮（P1.睾酮（T泌乳素（PR1.甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH游离三碘甲状腺原氨酸（FT31游离甲状腺素（FT4白带常规、支原体、衣原体、淋球菌等检查。优生四项：风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫抗体检杳。输卵管通畅检查：输卵管造影或通液检杳。男性患者：血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂等常规检查。精液分析：包括精液量、精子浓度、精子活力、精子形态等。性激素五项：包括卵泡刺激素（FSHX黄体生成素（1.HX睾酮（T1.泌乳素（PR1.雌二醇（E2前列腺液常规检查。支原体、衣原体、淋球菌等检查。2.影像学检查：女性患者：妇科B超：检查子宫、卵巢的大小、形态、结构等。男性患者：阻囊B超：检查睾丸、附睾、精索等结构。九、诊断1 .初步诊断：根据患者的临床表现、体格检查和辅助检杳结果，给出初步诊断。如"原发性不孕""男性不育症”等。2 .鉴别诊断：列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点。例如：”与继发性不孕鉴别，继发性不孕是指曾经怀孕过，而后出现不孕。原发性不孕则是从未怀孕过.”十、治疗方案1 .一般治疗：调整生活方式，如规律作息、合理饮食、适当运动、戒烟限酒等。2 .药物治疗：女性患者：根据具体情况给予促排卵药物、调节内分泌药物、抗炎药物等。男性患者：根据具体情况给予生精药物、改善精子活力药物、抗炎药物等。3 .手术治疗如女性患者存在输卵管堵塞、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征等疾病，可考虑手术治疗；男性患者存在精索静脉曲张、输精管道梗阻等疾病，可考虑手术治疗。4 .辅助生殖技术：如人工授精、试管婴儿等（根据病情需要选择IH一、随访计划1 .随访时间：具体时间间隔，如治疗后1个月、3个月、6个月等复诊。2 .随访内容：观察症状变化、复查相关检查、了解治疗效果等。医生签名：医生姓名报告日期：具体年月日
