皮肤科病历-文书模板.docx

皮肤科病历-文书模板一、基本信息姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：具体年龄民族：民族婚姻状况：已婚/未婚隐异等职业：职业联系电话：电话号码住址：详细住址就诊日期：具体年月日二、主诉简洁描述皮肤问题及持续时间，如"皮肤瘙痒1周""皮疹3天”等。三、现病史1 .起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。例如："1周前无明显诱因出现皮肤瘙痒,起初为局部瘙痒，逐渐扩散至全身J2 .主要症状特点：瘙痒：程度（轻度、中度、重度）、性质（持续性、间歇性、阵发性等是否伴有疼痛、灼热感等。"瘙痒为中度，呈持续性，无疼痛和灼热感。"皮疹：形态（红斑、丘疹、水疱、风团等）、颜色、大小、分布部位、是否对称等。“全身散在红色丘疹，直径约23毫米，部分融合成片，主要分布在四肢和躯干，对称分布。”脱屑：有无脱屑，脱屑的程度、颜色等。"部分皮疹表面有少量白色鳞屑。”渗出：是否有渗出液,渗出液的性质（浆液性、脓性等量的多少等。"无渗出液J3 .病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。如："近几天瘙痒加重，皮疹增多，部分丘疹变为水疱J4 .伴随症状：是否有发热、关节疼痛、乏力等伴随症状。例如："无发热、关节疼痛、乏力等症状J5 .诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。如："自行涂抹皮炎平软膏，症状无明显缓解。曾在社区诊所就诊，给予抗过敏药物（具体名称）口服，瘙痒稍有减轻，但皮疹未消退。”四、既往史1 .一般健康状况：良好/一般/较差。2 .皮肤疾病史：有无湿疹、尊麻疹、银屑病等皮肤病史；有无过敏史。例如："既往有尊麻疹病史，对海鲜过敏。无其他皮肤病史。”3 .全身疾病史有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等4专染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。"既往体健，无慢性疾病史，无传染病史，无手术史、外伤史、输血史。”4 .药物过敏史：对哪些药物过敏。"对青霉素、磺胺类药物过敏J五、个人史1 .生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如："无吸烟、饮酒史J2 .职业史：职业性质，是否接触有害物质。"从事办公室工作，无特殊职业危害接触J3 .饮食偏好：是否有特殊饮食偏好，如辛辣食物、海鲜等。"平时喜食辛辣食物，偶尔吃海鲜J4 .旅游史：近期是否有外出旅游史，是否去过疫区或接触过特殊物质。”近期无外出旅游史J六、家族史1 .家族中有无类似皮肤疾病患者。如："家族中无皮肤病患者。"2 .有无遗传疾病史。如："否认家族遗传疾病史J七、皮肤检杳1 .全身皮肤检直：观察皮肤的颜色、光泽、湿度、弹性等。"皮肤颜色正常,有光泽，湿度适中，弹性良好2 .皮疹检查：详细描述皮疹的形态、大小、颜色、分布部位、排列方式等。"全身散在红色丘疹，直径约23毫米，部分融合成片，主要分布在四肢和躯干，对称分布。丘疹呈圆形或椭圆形，颜色鲜红，表面有少量白色鳞屑J3 .其他皮肤病变检查：如有无抓痕、溃疡、瘢痕、色素沉着等。"部分皮疹处有抓痕，无溃疡、瘢痕和色素沉着。"八、辅助检查1 .实验室检查：血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等。“血常规正常。"过敏原检测（如有必要）:检测患者对哪些物质过敏。"过敏原检测未做J2 .皮肤病理检直（如有必要）：对可疑病变进行皮肤病理检查，以明确诊断。九、诊断1 .初步诊断：根据患者的临床表现和检查结果，给出初步诊断。如“过敏性皮炎2 .鉴别诊断：列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点。例如："与湿疹鉴别，湿疹多有渗出、糜烂等表现，瘙痒剧烈，病程较长，容易反复发作J十、治疗方案1 .一般治疗避免接触过敏原、保持皮肤清洁、避免搔抓等。2 .药物治疗：列出具体药物名称、用法用量及疗程。如：”给予氯雷他定片口服，每天1次，每次10毫克，缓解瘙痒。外用炉甘石洗剂涂抹皮疹，每天34次。疗程1周。”3 .其他治疗：如光疗等（如有必要十一、随访计划1 .随访时间：具体时间间隔，如1周后复诊。2 .随访内容：观察症状变化、皮疹消退情况、有无复发等。医生签名：医生姓名报告日期：具体年月日