《成人普通感冒诊断和治疗临床实践指南（2023）》解读.docx

成人普通感冒诊断和治疗临床实践指南(2023)解读【摘要】本文对成人普通感冒诊断和治疗临床实践指南(2023)进行解读。根据该指南中纳入的临床研究、循证医学证据得出的推荐意见进行总结分析。该指南为国内关于感冒治疗的首部专业性指南，主要涉及：(1)感冒流行病学及病原学：(2)感冒诊断及鉴别诊断：(3)感冒治疗等方面。通过对该指南的归纳总结，为感冒的临床治疗提供系统化的参考。【关键词】感冒；诊断：治疗，指南基金项目，清华大学-丰田联合研究院跨学科专项(20223930050)普通感冒(简称“感冒”)是临床中常见上呼吸道病症，成人发病率较高，且已在全球造成巨大经济负担虽然我国现阶段已有2012版普通感冒规范诊治的专家共识、2020版急性上呼吸道感染基层合理用药指南131和2021版成人急性呼吸道病毒感染急诊诊疗专家共识"，但仍缺乏关于成人感冒诊断和治疗的一致性指南。随着研窕不断深入，加之新型冠状病毒感染(coronavirusdisease2019,C0V1D-19)大流行后呼吸道病毒感染诊治面临新的形势，特发布成人普通感冒诊断和治疗临床实践指南(2023)(以下简称“指南”)为成人普通感冒的临床诊断及治疗提供参考。1关于病原学解读1.1 导致普通感冒常见病原学有哪些？感冒多以上呼吸道病毒性感染病症为主，该指南通过对多个国家不同时期的多项研究总结出感冒常见致病原为鼻病毒(rhinovirus,RV).冠状病毒、流感和副流感病毒、呼吸道合胞病毒(resriratorysyncytia1.virus,RSV)、人偏肺病毒(humanmeta-pneumovirus,HMPV)肠道病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体等，其中以毋病毒占比最高，且成人以鼻病毒A最为常见卬"。值得一提的是新型冠状病毒的变异株奥密克戎和德尔塔也有感冒病毒特征。1.2 对于成人普通感冒，需要常规进行包括病原学在内的进一步检查吗？感冒症状通常23d达到高峰，5d后逐步缓解，持续时间通常CIOd(图1)。70-60-00¼壬年涓50-40-30-20-01234567891011121314症状持续时间(d)注：普通掇R症状通常在起病23d达到高峰.5d后症状趋于明8.缓解图1普通感耳症状及持续时间口】指南强烈推荐对于平素体健患者早期可免去病原学和影像学检查，但对于以下情况：(1)可疑合并急性病毒性感染后鼻副鼻窦炎及急性细菌性副鼻窦炎（acutebacteria1.rhinosinusitis,ABRS）者;（2）发热38°C、持续5d不缓解反而加重或症状持续超过10d,稠厚脓性鼻涕和痰液、副鼻窦（多为单侧）、咽部疼痛加剧、气短、咯血、呼吸困难、血流动力学不稔定者；（3）炎症指标如C反应蛋白、降钙素原、红细胞沉降率增高者；（4）可能合并肺炎、心血管急症、结构性肺病、免疫缺陷者或因感冒引起基础病恶化者（表1），应尽早进行相应影像学和实验室检查1。*a*a«<vaMtt*BaN*<tn4R.nntan<.tnMwa*<*.tnv<<><«>«n«*ft¼taaMaa.naaa<nv*4M*<<R*AW*<aA>.<a«<«>n1.H1.V*A*QG此外，指南结合2020年欧洲鼻副鼻卖炎和鼻息肉意见书，指出ABRS的症状为以下3种或以上情况：（1）发热38°C；（2）症状缓解后加重：（3）单侧鼻副鼻窦局部症状：（4）局部疼痛加剧：（5）CRPESR升高（图2）11,o普通感冒急性病毒感染后鼻副鼻窦炎5d后症状加重症状持续超过10d出上急鼻38后T为“育若以虐副>解侧症加增51015症状持续时间（d）注：横轴为时间轴.表示症状持续时间可以较长.但通常V12周.纵轴表示临床症状严重:程度.若出现虚线方框内列举的3种或以上状况.需考虑急性细菌性鼻副鼻窦炎：CRP为C反应蛋FhESR为红细胞沉降率图2依据病程和病情变化诊断普通感H（急性病毒性鼻副鼻窦炎）、急性病毒感染后鼻副鼻窦炎和急性细菌性鼻副鼻窦炎2关于普通感冒的诊断和鉴别诊断解读问题：对于成人，哪些临床表现最有助于感冒的诊断和鉴别诊断？感冒为自限性疾病，自然病程通常V1.od,症状主要为咽痛、打喷嚏、头痛、全身不适、畏寒、发热、流涕、鼻塞和咳嗽等症状，其中鼻塞和流涕为突出症状，因感染病毒不同，其临床症状和潜伏期不同（表2）°但应注意与感染后咳嗽和急性病毒性感染后鼻副鼻窦炎相鉴别。W2侑MW的澹I1.i，警*4Q"t,rr»t.Ktttttt£ft.HJ1.1Wt&f1.ftft.f1.ft可tt.臾也tMtMtt<i*.<.Khf1.fM«.MBfttttt«4«antnVftaftit.tttttOt.修今tt,4fiAan*ann<<*f*<t4tttt11.Wrttt<OMXSR»CoV*!tt<MIB*ftt<£»atetttM>t少H“HU4AB.rttss<<.v2¾e三Ht.srjmcv：”尸an,除介tfa34A感染后咳嗽指上呼吸道感染后咳嗽症状持续超过3周，通常不超过8周，且影像学检查无异常者。继发ABRS者可出现呼气臭味和上颗牙浦，发热238°C。指南中除了对普通感冒和变成性鼻炎、流行性感冒等常见疾病的鉴别诊断进行归纳之外，也对普通感冒和COVID-19的症状学进行鉴别。有研究指出相比于普通感冒和流感，COVID-19以发热症状更多，而咳嗽症状较少1,1.0"103关于治疗解读问题：对于成人感冒，哪类人群最需要积极防治？由于RV和流感病毒易诱发细菌性肺炎、哮喘、COPD等疾病急性发作，也可引起急性心肌梗死，并且呼吸道病毒感染对孕妇和胎儿也有不利影响C"'''因此指南也强烈建议对于年龄65岁老年患者、免疫低下人群、合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性充血性心力衰竭、慢性肝肾功能不全、慢性结构性肺病、支气管扩张及孕妇应尽早积极防治，并对成人普通感冒治疗推荐和循证医学指南作出系统的归纳和总结（表3）。J«MMIiKVitK9AffAWHft*XbSRMH/tVI8MCAttawfMcftftFt4tfwfa*4S<.¼tamrMMft<AWeIVr力行H6dWffKIBIMII<*iefthfMfA1.tRtKIIAt>ttn.11H"0itRSQtmfMAtRtAV<1.t1.c;Vftire,t0nrAAait«tnMf1.44nm11t.r>b力奇*aItKIA。WFB1t1.>aA三，£.It""2.*«r发商窝<mMSWkAiMMA，毒."*.n.m，a席于N0*ti«m09nr>s*rAieaceA»wffic<Rif«/抄制n"t¥“直*收*Ki4wr¾>1.三W«<H62I1Q-SGf1.tf位XMKVOrattjiV.BJQ2gM>1.attenttwva(a*x*>tfM信，库次廉”野J>nni-*.力应“再A»-ttc.*hf<wwi>ah*t.on*SH>tt1.MftA>A<X3.1 对于成人普通感冒，可以应用抗病毒药物吗？常见抗病毒药物有利巴韦林、病毒衣壳抑制剂、神经疑酸的抑制剂(neuraminidaseinhibitors,NAI)>RNA聚合酶抑制剂、血凝素(hemagg1.utioni,H),M2离子通道阻滞剂等。利巴韦林为核昔酸类广谱抗病毒药物，对RSV、腺病毒和冠状病毒均有抑制作用，其在呼吸道分泌物中浓度高于血药浓度，也有文献验证雾化型利巴韦林治疗免疫低下者下呼吸道RSV能够降低病死率。普来可那立为病毒衣壳抑制剂，但由于其肝脏毒性及降低避孕药效果，尚未批准临床使用"。奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦为常见神经氨酸筋抑制剂，常用于流感患者治疗，两者疗效相当，但奥司他韦除了能降低下呼吸道感染和住院风险并可预防使用，在孕妇群体中也验证了其早期使用的有效性，因此在我国成人流行性感冒抗病毒治疗专家共识1.2也明确指出可在孕妇群体中使用。玛巴洛沙韦为RNA聚合酶抑制剂,通过阻抑流感病毒合成mRNA进而阻断病毒夏制，和奥司他韦相比能更快降低病毒载荷，更快缓解流感患者症状。阿比多尔能够抑制流感病毒脂膜和宿主细胞膜融合而组织病毒进入细胞，达到抑制病毒复制作用，但目前我国临床使用数据有限，还须进一步探究其疗效”Z综上，指南指出对于免疫功能正常成人，不建议应用利巴韦林和普来可那立等抗病毒药物治疗感冒，但也指出针对特殊人群的治疗策略：(1)免疫功能低下成人，高度疑似或诊断RSv感染可雾化吸入利巴韦林抗病毒治疗：(2)因感冒可导致严重疾病或基础疾病恶化高危人群，高度疑似流感病毒感染或上呼吸道分泌物流感病毒检测阳性者,应尽早使用神经氨酸酶抑制剂、阿比多尔或玛巴洛沙韦抗病毒治疗：(3)对于非重症COV1.D-19患者,及时应用阿比多尔治疗:(4)因流感疫苗对265岁、具有COPD、充血性心力衰竭、糖尿病、肿瘤的老年人无保护作用，因此对此类人群推荐早期、积极抗病毒治疗。3.2 关于微，营养素治疗解读3.2.1 对于成人感冒可以使用含锌制剂吗？锌在中性粒细胞的募集和趋化活性中起着重要作用，一方面ZnN通过竞争性抑制RV颗粒黏附上皮细胞，抑制RV多肽裂解以达到干扰病毒复制和蛋白合成；另一方面ZrV增加可使T细胞和NK细胞增加，从而促进I1.-2和可溶性I1.-2受体的表达""M0在COVID-19感染者中也能够改善患者症状并减少下呼吸道感染发生率3.因此指南强烈建议醋酸锌和口服葡萄糖酸锌口含片在症状起始24h内分次含化，且锌含量75mgc1.,不超过100mgdo但考虑到锌可能导致鼻痛及嗅觉消失，因此不建议含锌鼻喷雾剂使用，但相关证据还有待进一步完善。3.2.2 对于成人普通感冒，是否可用维生素C(vitaminC,VO预防和治疗？VC是一种抗氧化剂，通过清除活性氧而保护蛋白质、脂质和核昔酸等生物分子免受氧化损伤和功能障碍。虽然部分研究表明VC对于呼吸道感染有预防作用，尤其在亚寒带马拉松运动员、滑雪者、±兵等特殊人群中。也有研究指出COVID-19感染者中可降低促炎细胞因子水平，并增加抗炎细胞因子的水平W。但现阶段临床研究尚缺乏更有力的一致性评价证据，因此建议按照对于普通人群的VC治疗应遵循个体化原则。3.2 .3对于成人普通感冒,是否可以补充维生索D(vitaminD,VD)预防？VD具有增强细胞免疫，增强抗氧化基因的表达，减少炎症反应和肺水肿风险，相关研窕也证实Vf)能够有效预防急性上呼吸道感染。对于COV1.DT9感染者，V