ARB在高质量血压管理中的应用.docx

ARB在高质量血压管理中的应用根据2018年一项抽样调查结果.显示,我国18岁及以上居民高血压患病率为27.9%,控制率（男性17.8轧女性13.9%）虽较往年有所提升，但仍低于全球平均水平（男性18.4%,女性23.5%）。整体来看，当前我国高血压管理面临两个方面的重要挑战：一是高血压患病率持续上升，且高血压发病明显年轻化；二是高血压控制率亟待提高和改善。因此，基于目前我国高血压管理的现状，有必要提出并践行新的高血压管理理念，在诊室血压达标的基础上，进一步实现全天24h（动态血压）以及长期（家庭血压）稳定的血压控制和达标：并对高血压进行分级、分期和分型管理，从而实现高质量血压管理.有效减少高血压导致的心血管事件”。ARB类药物是常用的五大类降压药物之一，其在降压及靶器官保护方面可发挥更好的作用，真正实现高质量血压管理。一、ARB类药物的降压机制肾素-血管紧张素系统（RAS）在高血压的病理生理机制中发挥着重要作用，其中血管紧张素II（ngII）是RAS最重要的血管活性物质，通过与其受体结合发挥心血管活性作用。因此，选择性抑制RAS是治疗高血压的核心环节，不仅可以降低患者血压水平，还可减少并发症的发生。临床上常用的的RAS抑制剂主要包括ACEI、ARB和肾素抑制剂3类药物,它们作用于RAS不同环节而发挥心血管活性作用。其中，ACEI降低循环中ngII水平，消除其直接的缩血管作用。ARB阻断通过ACE和其他旁路途径参与生成的ngII与ngI型受体相结合，发挥降压作用此外，ARB还可以通过有效拮抗AngI1.与AT1.受体结合引起的各种有害作用，增加了ngII和AT?受体结合所产生的有益效应，同时也使Ang1.1.转化为Ang1-7,发挥心血管保护作用。因此，ARB除了降压作用外，还具有保护心血管和肾脏及改善精代谢的作用O二、ARB类药物在降压治疔中的应用2023年中国老年高血压管理指南4表示，ARB不仅可降压，还可降低糖尿病或肾脏病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿，尤其适用于伴左心室肥厚、心衰、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACE1.的患者。目前.，临床上常用的ARB包括氯沙坦、缀沙坦、奥美沙坦、厄贝沙坦等。不同ARB理化特性不同，因此其半衰期、降压效果也有所差异。其中，厄贝沙坦具有长效平稳降压、靶器官保护、耐受性/依从性良好等特点，且为具有全程肾脏保护证据的ARB汽平稳降压厄贝沙坦具有与AT1.受体结合力强（IC50为1.3nmo1./D.达峰时间快（1.1.5h）、生物利用度高（6（80%）、半衰期长（1115小时）以及不受食物影响等特点，因此保证了其具有长效平稳的降压作用。靶器官保护肾脏保护方面“RMA2研究纳入的人群是从微量白蛋白尿(VAU)进展为临床蛋白尿阶段的高血压合并2型糖尿病患者。主要结局是患者糖尿病肾病的发病时间。结果显示，厄贝沙坦300mg组194名患者中有10名(5.2%)、150mg组195名患者中有19名(9.7%)达到了主要终点，安慰剂组201名患者中有30名(14.9%)达到了主要终点(厄贝沙坦两组的HR分别为0.30,95%CI0.140.61,担0.001；0.61,95%CI0.34-1.08,P=O.08)。由此可见，厄贝沙坦可以明显延缓蛋白尿的进展，并且蛋白尿水平随厄贝沙坦剂量的增加而下降(图1)。H)NT研究比较了厄贝沙坦、城氯地'F及安慰剂对高血乐合并2型糖尿病患者肌酊水平翻倍、终末期肾病及任何原因死亡的影响。结果发现，使用厄贝沙坦治疗的患者主要熨合终点事件风险比安慰剂组降低20%(P=0.02),比氮氯地平组降低23%(P=O.006)与安慰剂组相比，厄贝沙坦组血清肌酊水平翻倍的风险降低了33%(片0.003),与氨氯地平组相比，厄贝沙坦组降低T37%(KO.OODo接受厄贝沙坦治疗的患者罹患终末期肾病的相对风险比其他两组降低23%(两组六0.07)(图2).()uo-oX山WEnq<eu=n.三B6uCQqo图12型糖尿病和持续微量白蛋臼尿的高血压患者尿白蛋白排泄几何平均率wodPUUJAJeEPdq=uofodo-dMonthsofFo1.1.ow-upNoatRisk1.rbM11an579Am1.odipine565P1cbo568528506512496400304216146474385287187128471401280190122W46S3Uo一«cgu。euc96E2u一÷8stoBO6u=qnooB£3uoodo0:MonthsofFo1.1.ow-upNoatRiskIrbewrtan579534495457363273191131675Am1.odipirw567516476439347254Iee108405P1.acebo5695274624363602521731074721.rbM11anAmkxJipine9se)sQ<0uaH6e,PUWM=Muo-todod8sneo>c<EogEeeQqttMuotododP1.aceboNoatRiskIrbesartan579549523SOI41832723416278XKmIodipine56553851048240831022115258PUcebo&685425174874183022051418图2主要熨合终点(Aft1.)、血血肌肌水平翻倍（B组）、终末Vu-T-0161218M(24Jnths30ofFoi1.36ow-up424B&4NoATRtSKIrbesartan579563550530452355264199910Arn1.OdiPino57552536524457358266201839P1.acebo569553539522465354255185947期肾病（C组）和任何原因死亡（D组）的累计患者比例心血管保护方面：一项加拿大的真实世界研究共纳入170,000例成年高血压患者，接受降压治疗29个月，主要终点为血压达标率和CV事件发生率。结果显示，与接受ACEI或CCB治疗的患者相比，接受ARB治疗的患者报告的CV事件较少(分别为4.3%vs7.0$和I1.0%；KO.001)其中，与其他的ARB相比，厄贝沙坦CV事件发生率最低(3.0%vs4.6%5.0%；/<0.02)(表1)。表1不同ARB类药物CV事件发生率Irbesanan1.OMfUnVa1.urunOndesarunNo.ofat>encs4974375930082196No.ofCVewnu,%149(3.0;P<0.02)172(4.6)ISI(5.0)109($.0)CVevents,no.M1.38(07)31(08)43(1.4)23(0.8)CAOsi(i.0)59(1.6)40(1.3)35(12)CHf22(0.4)21(0.6)26(0.8)16(OS)Scroke20(0.4)45(1.2)23(0.7)25(1.1)AF7(0.1)8(02)5(02)2(0.1)PAD4(VO1.)6(0.2)6(02)S(02)T1.A6(01)2(<o.8(03)3(0.1)AF-ana1.M>n1.aon.CAO.COrOrwyartr<ydtMase；CCB-3oUmchanndb1.ocker.CX三congeuvh<wtfi1.urt;M1.-myx×arda1.nrct>11;PAD-p<nph<narterydMas<.T1.A-IrinwencIxhe11<attack脑血管保护方面：一项前脂性、随机、单中心对照临床或验探讨了急性脑梗死患者是否可从不预设目标血压值的单药降压治疗(AT)中获益,AT组在发病48小时后接受单一降压药物治疗,每天一次5mg苯磺酸氨氯地平或150mg厄贝沙坦。结果显示,在第6个月，AT组与对照组之间的死亡率无显著差异(3.居VS3.8%,p=0.767),但死亡率/残疾率(32.1%VS45.0%,p=0.018)和心脑血管事件复发率(RR-CVE)(10.7%VS19.4%,p=0.030)均低于对照组(表2).表2两组患者的NIHSS评分、显著的生存依赖(SDS)状态、死亡率/残疾率和RR-CVE情况ATS-160)C(n160)HPMKSSondmbt<onS.3913.21SUi1270.65505BD)N1.HSSft.44t3.S6SSS11470.286OJ25D7>NIHSS7.4914.236Hi3.761.6230106Du1.HSSS4013491.7460082DMsDSSO%(781¼49.OH(761SS>0.0290M4MSOS234%06/154)M.4X(SV1.M)4.S70033O14-m11aHtmofMeyQQIO61»(W1.W)66)H(106160OMS”52M6-mortKymoebidtyrMk>321%(51/159)450%(72/1W5830018DWMCV1.44%(7/160)11.9%(W16016.02S0014M-RK-CVtWTM(17/159)19.4X(31/160)4.704030耐受性与依从性相关研究表明，ARB类药物具有良好的耐受性和依从性，使用150300mg/d厄贝沙坦治疗时患者不良反应发生率与安慰剂相似。在依从性方面，第一个由多国共同建立的数据库，用于评价不同类型抗高血压药物用药持续性的ICE研究9结果显示，起始使用厄贝沙坦的患者依从性最高，为60.8机其次是使用其他ARB的患者，依从性为51.3%；ACEbCCB.B受体阻滞剂和氯沙坦的依从性相当，介于42.0%49.7%之间：使用利尿剂治疗的患者依从性最低，为34.4%o三、SpC在临床中的应用2023ESH高血压指南建议对大多数高血压患者进行初始联合治疗（包括A+C/A+D等），优先使用单片固定复方制剂（SPC）。其中，ARB与小剂量氢氮噬嗪联合治疗不仅有效降压、安全性良好，且具有充分的循证医学证据。轻中度高血压患者：一项多中心、开放、单一治疗研究，应用厄贝沙坦/氢氯嚷嗪对中国高血压患者的达标率进行分析皿。结果显示，治疗8周时，收缩压Z舒张压分别降低21.97/16.0811unHg（A0.0001）；有94.35釉勺患者舒张压降至90mmHg以K；