《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》治疗方案.docx

中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗方案近6年来，心力衰竭(以下简称：心衰)的治疗特别是药物治疗取得较多突破性进展，慢性心衰的分类、心衰及其合并症的治疗方法等也在不断更新。为进一步提高心衰的诊疗水平，中国心力衰竭诊断和治疗指南2024时隔6年重磅发布，本文根据最新发布的指南，整理汇总了心衰的定义、诊断以及药物治疗方案，帮助临床工作者更好地诊治心衰。心衰的定义和诊断心衰是多种原因导致心脏结构或功能的异常改变，使心室收缩或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等。根据左心室射血分数(1.VEE)的不同和治疗后的变化，分为射血分数降低的心衰(HFrEF)s射血分数改善的心衰(HFimpEF).射血分数轻度降低的心衰(HEmrEE)和射血分数保留的心衰(HFPEF).EmX射ia分数降低的心衰(HFrEF)1.症状或体征2.1.VEF4O%射血分数改善的心衰(HFknpEF)1躯史2 .既往1.VEF40%.治疔后脑访WEF>40%并较基线增加20%3 .存在心In结构(如左心房增大、左心室肥大)或左心军无版受损的超声心动图证据射曲分数轻度降低的心衰(HFmrEF)1.症状或体征2.1.VEF41%-49%射也分数保密的心衰(HFpEF)1.症状或体征2.1.VEFH50%3.存在左心室结构或舒张功傕降码的客观证据以及与之相符合的左心室舒张功能!障碍/左心室先盈乐升高图：心力衰竭的分类和诊断标准注：新指南中将“射血分数中间值的心衰”重新命名为“射血分数轻度降低的心衰(HFmrEF)”慢性HFrEF的药物治疗一、一般性治疗包括病因治疗，去除心衰诱发因素，调整生活方式，包括限钠(<3gd),限制水摄入量等。二、利尿剂1 .适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。2 .禁忌证：<1)无液体潴留的症状及体征：(2)已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应：(3)疝风是嚷嗪类利尿剂的禁忌证：(4)低容量性低钠血症，对口渴不敏感或对1.I渴不能正常反应，己使用细胞色素P4503A4强效抑制剂(伊曲康哇、克拉霉素等)是托伐普坦的禁忌证；(5)无尿。3 .应用方法I根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，如下图：修利以削映东米2(40mg.1-2次/d20-806布兔他尼IOS-Img.1-2次/d1-410IJ乐东朱IIOmg.1<I10-402咪喽类利以剂¾x*2Smg1237d2S-S02决箴杀2.5mg.1次/d2.5-1020司达帕胺'2.5mg.IMd2.5-55保伸利尿剂阿米洛利;2.575bmg.IWd5-1071020b20火星蝶唯255Obmg.1；Vd1,2b200血管加抹东V2受体扑抗剂I托伐坦I7.5-15mg.Iwd1530图：治疗慢性HBrEF的常用利尿剂及其剂量注：与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素11受体阻滞剂（ARB）合用时的剂量：-不与ACE1.或ARB合用时的剂量三、肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）（一）ARNI对NYHA心功能III11级的HFrEF患者,推荐使用ARNI降低心衰的发病率及死亡率。对NYHA心功能11I11级、接受CEIRB治疗仍有症状的HFrEF患者，推荐使用ARN1.替代ACEI/ARB,以进一步降低心衰发病率及死亡率。（二）ACEI对既往或目前有症状的NY1.IA心功能11IV级的慢性HFrEF患者，使用ACE1.有助于降低心衰发病率及死亡率，除非存在禁忌证或不能耐受。（三）ARB既往或13前有症状的YYHA心功能11TV级的慢性HFrEF患者，不能耐受ARNT或ACET时，可使用ARB降低心衰的发病率及死亡率：对因其他适应证已服用ARB的患者，如随后发生HFrEF,可继续服用ARACE1.卡托普利6.25mg3次/d50mg.3次/d依那杵利2.5mg,2次/dIOmg.2次/d福辛普利5mg.1次/d20-30mg.1次/d赖诺普利5mg.1次/d2O-35mg.1次/d培噪普利2mg.1次/d4-8mg.1次/d雷米普利1.25mg.1次/dSmg.2次/d贝那普利2.5mg,1次/d10-20mg.1次/dARB坎地沙坦4mg，1次/d32mg.1.ifc/d獭沙坦40mg,1次/d160mg.2次/d氯沙坦25-50mg.1次/d150mg.1次/dARNI沙库巴曲缎沙坦25-100amg.2次/d2mg.2次/d图：治疗慢性HFrEF常用的RASI及其剂量注：从小剂量开始，逐渐增至推荐的目标剂量或可耐受的最大剂量。"能耐受中/高剂量ACEI/ARB（相当于10mgd的依那普利,或160mgd的缀沙坦）的患者或者合并高血压的患者四、B受体阻滞剂1 .适应证:对于既往或目前有症状的慢性HFrEF患者，推荐使用受体阻滞剂（城珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛择一）降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌证或不能耐受。2 .禁忌证：心原性休克、病态窦房结综合征或二度及以上房室传导阻滞（AVB）但未植入心脏起搏器、心率50次/min、低血压（收缩压（90Inn1.Hg）、支气管哮喘急性发作期。3 .应用方法：即使患者症状轻微或经其他疗法已获改善，P受体阻滞剂均应尽早应用。起始剂量须小，每隔2-4周可剂量加倍，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。a琥Jn酸美托者尔11.875-23.75mg.1次/d190mg.1次/d比索洛尔1.25mg.1次/d10mg.1次/d卡维地洛3.125mg.2次/d25mg,2次/d（如果体重>85kg,则50018.2次/<1）酒石酸美托洛尔6.25mg.2次/d50*100mg,2次/d图：治疗慢性HFrEF常用B受体阻滞剂及其剂量注：为方便滴定，初始考虑使用酒石酸美托洛尔，剂量稳定后建议更换为表中前3种药物之一五、醛固酮受体拮抗剂（MRA）1 .适应证：对有症状的HFrEF患者,推荐使用MRA降低心衰死亡率和住院率,除非有禁忌证或不能耐受。2 .禁忌证：(1)肌前>221口111。171(2.511)或66尸/30|111min,1.73mz:(2)血钾>5.011三)1.1.;<3)妊娠妇女。3 .应用方法t螺内酯，初始剂量10-20mg,1次d,至少观察2周后再加量,目标剂量20-40mg,1次d°依普利酮,初始剂量25mg,1次d,目标剂量利mg,1次A1.MRA与株利尿剂合用便不需要再同时补钾，除非有低钾血症。六、SG1.T2i1,适应证X有症状的HFrEF患者，无论是否伴有精尿病均推荐使用钠-前萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SG1.T2i,达格列净或恩格列净)以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌证或不能耐受。4 .禁忌证：(1)有已知药物过敏史或不良反应：(2)妊娠和哺乳期妇女;5 3)eGFR<2O(恩格列净)或25m1.min,1.73n2(达格列净)：(4)低血压。3.应用方法：临床试验中，达格列净和恩格列净的起始剂量和目标剂量均为Iomg,1次/d。对于收缩压<10OmmHg的患者起始剂量可为2.5-5mg.七、SGC剌激剂近期发生过心衰加重事件、NYHA心功能IITV级，1.vEF<45%的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用可溶性鸟甘酸环化前(sGC)刺激剂维立西呱。NHA心功能HTV级、1.VEF<45%的心衰患者，可考虑在标准治疗基础上加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险。推荐起始剂量为2.5-5mg,1次“。根据患者耐受情况，约每2周剂量加倍,以达到IOmg,1次/d的目标剂量。八、伊伐布雷定有症状的窦性心律HFrEF患者，合并以下情况之一可加用伊伐俗雷定：(I)B受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍270次/min；(2)心率270次min,对B受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。九、洋地黄类药物1 .适应证：已应用利尿剂、RASKB受体阻滞剂、SG1.T2i和MRA,仍持续有症状的HrEI'患者。2 .禁忌证：(1)病态窦房结综合征、二度及以上AVB(2)心肌梗死急性期(<24h),尤其是有进行性心肌缺血者：(3)预激综合征伴房颤或心房扑动：(4)肥厚型梗阻性心肌病。3 .应用方法：地高辛0.125-0.25mgd,老年、肾功能受损、低体重患者可0.125mg,1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5-0.9g1.,不应高于1.2g1.°十、中医中药治疗对于已接受指南推荐的标准抗心衰治疗的HFrEF患者，联合应用茂茂强心胶囊12周可显著降低NT-proBNP水平，改善NYHA心功能分级、心血管夏合终点事件等。此外，有研究显示缺血性HFrEF患者在标准抗心衰治疗基础上接受芭参益气滴丸治疗6个月后，可显著提高6min步行距离和生活质量，但复合临床事件和BNP无明显改善。应用中西医结合治疗时，注意评估和监测患者的eGFR,且不推荐同时服用其他中药及草药。慢性HFrEF患者的治疗流程如下:慢性HFrEF患者的药物治疗推荐意见汇总I利取剂“液体说价让岖的心衰也弄均应使川利啾州ARNINYHA心功能I1./川级的HFrEFiS，均应使川，除“1*&汕成年能用发ACEINYHA心功能IE级HFrfJ曲H均应使用.除作“禁忌廿或不能耐受。受体用滞制改住或I1.前行症状的HFrEFjB者均应使用.除享有獴Sd或不能耐受MRA“症状的HFrEF也看均应使用.除IF禁忌*或不能耐受SG1.T2i【送格列冷/恩格列冷“症状的HFrEF也不均应使用.除1»仃禁忌If或不能耐受ARB不能斛受ACEI或ARNI的HFrCF®ftff存用ARBK在西贝M近断发生过心衰加唳事件.NYHA心功能"1级.1.V11<45%的心¢1/M推。在除准治疗基时卜.，&早加阳堆立西呱4iNYHA心功能IITV级、IVEF<45%的心哀思齐,可与这在尿准湍疗Me加用婕立两喉.以那低Gt1.管死亡和心衰住院双龄伊伐布宙定。受f&R1.滞刑己达到H林剂量或0大耐受剂量的有度状的定性心律HFrtF.也率仍±70次m1.n次性心率=70次ms,MB受体卬海剂禁忌成不徒*t殳不地高外应川利奴剂、ACEIARBARNI.P体胤沛剂.MRA.仍扑续有血状的HFrEF慢性HFimpEF的治疗指南指导的药物治疗(GDMT)可使HFrEF患者的1.VEF完全正常(KP>50%)或部分正常(40%-50%).虽然与更好的临床结果相关，但1.VEF改善并不意味着心肌完全恢复或左心室功能正常化。建议治疗后的HFimPEF患者，无论有无症状，应维续使用GDMT预防心衰和左心室功能障碍复发。慢性HFbtEF的治疗一、