人民医院医嘱管理制度与流程.docx

人民医院医嘱管理制度与流程一、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。二、标准（一）医蝇必须由获得本院处方权的执业医生在范围内卜达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。（二）医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、口头医嘱。住院病人的所有医幅都耍记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医蝇单包括长期医嘱单、临时医嘱单。（三）新入院病人、转科、手术后病人到达病房后及时下达医嘱，急诊病人、危重病人般要求在半小时内开出。长期医胸原则上要求在上午10时以前开具，上午例行音房后应及时开具临时医嘱，病情变化可以随时开具医喇。（四）医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。信息科将下达医嘱的时间设置到分.（五）药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。（六）在急危重症患者实施紧急抢救情况卜或手术中的口头医贼参照口头医嘱执行制度。（七）医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。（八）医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检胎项目。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通核实并记录。（九）长期医嘱：内容包括但不限于专科护理常规、护理级别、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。书写顺序为专科护理常规及分级护理、重点护理.、饮食、特别记录、治疗医崛等。（十）临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等辅助检查医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。（十一）病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。（十二）医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。（十三）对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负贡人报告，亢至确认无疑后执行。（十四）如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。（十五）护士在抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生下达医嘱。（十六）病人术后，应停止术前医嘱，重开术后医嘱。开术后医嘱时,必须在长期医嘱中注明“术后医嘱”，术后医嘱开出后，术前医嘱自动停止。（十七）凡长期医嘱调整项目较多或有效医嘱分散，为了一目了然，防止差错，应重整医嘱。（十八）币:整医嘱时，应先医嘱处理过程中发现的错误，科室要进行登记、总结、分析，以便总结经验，不断提高医疗质量。