儿童支原体肺炎治疗中的超说明书用药（附表）.docx

儿童支原体肺炎治疗中的超说明书用药（附表）问1穆药师：最近支原体肺炎患者特别多，我听您上次提到，如果有些患者常规使用阿奇霉素不见明显好转，可以选用瞳诺能类或四环素类药物？那现在有个4岁的患儿，对阿奇石素效果不好，可以用选用哪种药啊?问2穆药师，快来，快来，您让我给患支原体肺炎正在使用阿奇密素耐药的儿童使用四环素类或瞳诺酮类药物，我看盐酸四环素片说明书上写着"8岁以下儿童禁用"，左氯氟沙星片说明书写着"禁用于小于18岁的患者，但用于炭疽吸入（品露后）的保护除外这属于超说明用药吗？我该和患者如何沟通呢？最近支原体肺炎爆发，以上问题在临床药师查房时经常碰到.那对于儿童在支原体肺炎治疗中使用的常用药品是否属于超说明书用药？现在给各位小伙伴们道来。超说明书用药又称"药品说明书外用法"、"药品未注册用法"，是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法.根据指南2,抗菌药物的超说明书使用是一种在临床上已存在的、门急诊和病房较普遍的现象，特别在儿童、重症患者的超说明书用法较为普遍，超说明书使用在50%以上.J闲超说明书用药的原因主要包括：老药新用、药品说明书自身缺陷、执业行为不规范、药品市场及药厂利益.根据全球住院儿童超说明书用药现状的系统评价（4,超说明书用药类型主要分为5类，包括无儿童用药信息、超年龄、超适应症和禁忌症、超剂修和疗程及超给药途径。在儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）中，支原体肺炎治疗的主要治疗药物大环内酯类抗菌药物、新型四环索类药物、噗诺酮类抗菌药物、糖皮质激素.临床药师对儿童支原体肺炎的治疗用药进行分析,并与我院相关药品说明书获批情况（见表1）进行对比，主要包括以下4方面超说明书用药.表1儿青支原体肺炎的治疗用药说明书获批情况药品通药品说明书获批情况E用名适应症用法用量疗程立克次体病、支原体属感无治疗儿愈支8岁以下儿童禁用无治疗染'衣原体属感染、回归原体肺炎的剂儿童支热、布鲁菌病'霍乱'兔地。原体肺慈酸多西环素匕热病、鼠疫'软下疳；对炎的疗吉电素类过敏的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、程。n淋病和钩端螺旋体病以及放线菌属'李斯特菌感染；也可用于中'重度座疮患者的辅助治疗。慈酸米诸环素片适用于因葡萄球菌、链球菌'肺炎球菌'淋病奈瑟菌,痢疾杆菌、大肠埃希菌'克雷伯氏菌'变形杆菌'绿脓杆菌、梅毒螺旋体及衣原体等对本品敏感的病原体引起的下列无治疗儿童支原体肺炎的剂量。8岁以下儿童禁用无治疗儿童支原体肺炎的疗感染:败血症,菌血症；浅表性化脓性感染；深部化脓性疾病；急慢性支气管炎、喘息型支气管炎、支气管扩张、支气管肺炎'细菌性肺炎'异型肺炎'肺部化脓症；痢疾'肠炎、感染性食物中毒、胆管炎'胆囊炎。程。盆酸其西沙星片18岁以上及以上患者呼吸道感染、皮肤和软组织感染、更杂腹腔内感染、做疫和盆腔脓肿0.4g,qd.po儿童和青少年«18岁）禁止使用盐酸莫西沙星。尚未确定盐酸莫西沙星在儿京和青少年中的有效性和安全性1522天左氧气沙星片适用于18岁以上患者由敏感菌引起的呼吸系统感染，皮肤及软组织感染，泌尿生殖道感染，吸入性炭疸成人：非复杂性尿路感染250mg,qd,po；其他感染：500mg或750mg,qd,PO禁用于小于18岁的患者,但用于炭疽吸入（暴露后）的保护除外一般疗程为328天，吸入性炭疽时疗程可达60天妥暂沙星片适用于敏感菌所致的下列感染：1.上下呼吸道感染：咽'扁桃体炎,急慢性支气管炎'支气管扩张'肺炎。2.泌尿生殖系统感染：肾盂肾炎、膀胱炎'前列腺炎、副睾炎、尿道炎、子宫内膜炎。3.胆道感染。4.肠道感染：口服，成人一日0.30.45g（75亳克规格46片，150亳克规格2-3片）,分23次服用，严重感染者一日06g（75毫克规氟嗟喏酮类可使犬的承重关节软母发生永久性损害而致跛行,在其他几种未成年动物中也可致关节病发生，18岁以下患者禁用。在由多重耐药菌引起的感染、细期仅对氟嗖无治疗儿童支原体肺炎的疗程。细菌性痢疾'肠炎.5.皮肤软组织感染：毛It炎（包括脓疱性性疮）、布、痈、丹毒。6眼、耳'鼻、口腔感染：眼睑炎、睑板腺炎、泪囊炎'外耳道炎、副鼻窦炎、牙周炎。7.其它：乳腺炎'外伤及手术伤口感染。格8片，150豪克规格4片）,分23次服用，喏酮类呈现敏感时，权衡利弊后小儿方可应用本品。注射用阿奇素本品适用于敏感病原菌所致的下列感染，阿奇霉素治疗各种感染时推荐的剂量、疗程及适用患者人群不同，具体的用药方案请参阅【用法用量】本品治疔特定病原体引起的社区获得性肺炎时,推荐剂量为每日500mg,单次静脉内给药，至少2日.静脉给药后需继以阿奇霉素口服序贯治疗，每日500mg（即250mg两片）给药1次，注射用阿奇狗素在16岁以下儿童和青少年中应用的疗效与安全性尚未证实。有关本品（阿奇寄素干混悬剂）治疗儿科患者的信息请参阅阿奇再素干混悬剂说明书中【适应症】和【用法用贵】部分。静脉及口服共计疗程7-10日。注射用甲泼尼龙球珀除非用于某些内分泌疾病的替代治疗，糖皮质激素仅仅是种对症治疗的药物。不同疾病有不同用法用量，但无儿童的具体用法用量。无疗程推荐一、儿童支原体肺炎治疗中的超说明书用药1.1 抗儿童支原体肺炎药物的超适应症用药分析从表1中得知，儿童肺炎支原体肺炎在莫西沙星、左氧氨沙星、妥舒沙星相关说明书中无相关适应症，故如在儿童肺炎支原体肺炎使用此三类药物，属于超适应症用药。查阅文献，杨梅14等参与了治疗1例儿童难治性肺炎支原体肺炎报道，主要介绍13岁患儿使用阿奇密素治疗7d无效后,更换为莫西沙星继续7d,患者好转出院.合理的超说明书用药在一定程度上有利于患者疾病治愈，但其潜在的危害不容忽视.故在使用药物之前，药师提醒医师给患者签署药品超说明书用药知情同意书，以规避医疗风睑.1.2 抗儿童支原体肺炎超适应人群用药分析新型四环索类抗蕾药物由于可能导致牙齿发黄和牙种质发育不良,仅适用于8岁以上儿童.从表1中得知，8岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊,并取得家长知情同意。米诺环索的作用相对较强多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道5-6.13.噗诺酮类抗菌药物是治疗肺炎支原体肺炎的替代药物,对耐大环内酯类肺炎支原体肺炎具有确切的疗效,用于可疑或确定肺炎支原体耐药的大环内酯类药物无反应性性肺炎支原体肺炎、难治性肺炎支原体肺炎、重症肺炎支原体肺炎治疗。由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意56.在诸福堂实用J闲学马丁代尔药物大典Q用药物治疗学英国国家处方集（BNF）儿童版和美国的（Pediatric&Neonata1.DosageHandbook等权威参考书中，均有儿童应用瞳诺酮类药物的相关资料.美国2011年PIDS/IDSA>3月龄婴儿及儿童CAP处理指南中指出，对于骨骼发育成熟的青少年，诊断肺炎支原体肺炎可使用左氧氟沙星和莫西沙星15.对于重症肺炎支原体肺炎、危重症支原体肺炎患儿，从保障临床疗效的角度推荐静脉使用大环内酯类药物（如阿奇霉素）,但是阿奇霉素静脉给药剂型用于16岁以下儿童使用仍为超说明书用药161.3 抗儿童支原体肺炎超用法用量用药分析根据表1,我们可以知道,四环索类和噗诺酮类药物在其相应说明书中无儿童的具体用法用量，根据指南5,当儿童应用四环素类和嗡若能类药物时，药物推荐剂量及疗程如下：多西环素：推荐剂量为每次2mg/kg,每12小时1、次,口服或者静脉.米诺环素：首剂每次4mgkg,最大量不超过200mg,间隔12h后应用维持量每次2mgkg,每12小时!次，口服，每次最大量不超过WOmg.-左氧氟沙星：1.4 ）6月龄5岁：每次810mg/kg,每12小时1次；1.5 ）516岁：每次810mg/kg,1次/d,口服或静脉注射；3）青少年：500mgd,1次/d,最高剂量750mgd,疗程714d.莫西沙星：每次Wmg/kg,1次/d,静脉注射。妥舒沙星：口服,每次6mg/kg,2次/d,最大剂量180mg次，360mgd.另外,糖皮质激素主要用于重症和危重症患儿，常规应用甲泼尼龙2mgkgd1.部分重症患儿可能无效,需根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、CRP和1.DH水平、既往经验或疗效调整剂量，可达46mgkgd;少数患儿病情严重,存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风爆,可能需要更大剂量5.1.4抗儿童支原体肺炎超疗程用药分析对于多西环素、米诺环素的相关说明书中无治疗儿童肺炎支原体的疗程，故对于指南5推荐的四环素类药物的一般疗程为Wd,亦属于超说明书用药.另外，3天或5天疗程，阿奇霉素治疗也常不能治愈重症支原体肺炎患儿，往往需要更长的疗程，也属于超说明书用药。另外，对于糖皮质激素治疗的肺炎支原体肺炎，需每日评估疗效，若有效，应用24h后体温明显下降或者正常若体温降彳氐未达预期,需考虑甲泼尼龙剂量不足、混合感染、诊断有误、出现并发症或其他措施处置不当等因素.一旦体温正常、临床症状好转、CRP明显下降，可逐渐减停，总疗程一般不超过14d5.药师总结对于咨询中，儿童支原体肺炎患者对常规用药阿奇霉素不见明显好转的话，可以选用噗诺酮类或四环素类药物，但这需要做到以下几点：1 ）必须尊重和保护患者的知情权和选择权：应向患者或家属、监护人告知超说明书用药的理由、治疗方案、预期效果以及可能出现的风险,征得患者或其家属的同意并签署知情同意，方可实施超说明书用药.2 ）定期评估,防控风险：建立临床监测和定期评估制度，并与药学专家就诊和出现的可能不良反应保持沟通，及时终止不合理或不安全用药.