医嘱执行制度.docx

医嘱执行制度一、医嘱类型包括长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱（长期备用医嘱和临时备用医嘱）。二、医嘱执行基本原则。（I）执行医嘱前必须认真阅读医嘱内容、核对患者信息。（2）医嘱要按时，准确执行。长期医嘱有效时间24h以上，医师在医生工作站下达停止方为失效。临时医嘱应该24h内执行完毕,需要立即执行的医嘱（St）应在15min内执行，只执行一次。长期备用医嘱执行，有效期在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止口期后方失效。临时备用医嘱，自医生开写医崛起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。（3）手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱后方可执行。（4）凡需下一班执行的临时医崛要进行交班，并在护士交班记录上注明，接班护士应严格核对并执行。三、口头医嘱执行（1）除抢救或紧急状态外，护士原则上不应执行口头医咽及电话通知的医嘱。抢救实施口头医嘱时I护士需向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行。（2）口头医嘱的注射药物执行后应保管好安瓶或包装，以便核对口头医嘱时使用。（3）抢救完毕，医生应及时补开抢救医嘱（不超过6h）O护士执行时间取护士实际执行抢救医嘱的时间。四、模糊医嘱执行（1）模糊医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括学术语错误），医嘱内容违反诊疗常规或药物使用规则，医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医崛有其他错误或者疑问。（2）护士发现医嘱违反法律、法规、规章制度或者诊疗技术规范规定，应当及时向开具医嘱的医师提出。必要时，应向该医师所在科室的负责人或者医务科报告。（3）护士执行医嘱前发现医嘱有疑问时，应及时向医生反馈，待医生修改或与医生核实确认无误后方可执行。五、医嘱执行管理（1）医嘱必须由所在医院拥有医师资格证、执业证和处方权的医师开具方可执行。执行医嘱的人员，必须是所在医院具备注册护士资格的人员。（2）科室每年至少组织一次医嘱执行流程和（或）信息系统医嘱执行操作方法培训，且全部考核合格，有记录。（3）执行医嘱前应认真阅读医嘱内容，核对患者信息，医嘱应按时、准确执行。（4）执行电子医嘱时，护士应使用个人工号、密码登录电子系统，操作完毕后应及时退出，避免他人盗用工号操作，一旦发生差错，按系统中记录的工号追究责任。(5)科室应根据质控计划对全体护士医嘱执行的质量进行评价,根据评价存在问题进行质量持续改进，护土长负责对改进效果进行跟踪确认。