患者病情评估管理制度.docx

患者病情评估管理制度一、病情评估是指通过病史询问、体格检查、辅助检查等手段,对患者的心理、生理、社会、安全、疾病严重程度等进行综合评价,以便为患者的诊疗、护理提供可靠依据。二、评估工作应由执业护上且经过相应的病情评估培训合格后实施评估。三、新入院、手术前后、病危或病重、病情变化（护理级别调整）、急诊、留观、转科转院、出院等患者必须进行病情评估。四、评估标准与内容应根据患者具体情况，可采用Braden压力性损伤危险度评分、跌倒/坠床危险度评分、疼须评估量表、创伤评分、改良早期预警评分（MRWS）.格拉斯昏迷评分（GCS）等工具对患者病情及存在风险进行评估。五、按要求实施评估，规范记录具体内容如下：<-）急诊抢救患者病情评估由护士即刻完成，并做好记录。（一）贡任护士需对留观患者病情、压力性损伤、跌倒/坠床风险进行评估；根据风险级别低危、中危、高危进行动态评估，病情变化随时评估并记录。<三）入院评估患者入院由责任护士在当班时间内（28h）完成初次评估并记录。（四）手术前评估手术前一天，责任护士应对患者病情、术前准备完成情况、心理状况等进行评估，并做好记录。（五）手术后评估患者手术后，贡任护士应立即对患者病情、管道、压力性损伤、跌倒/坠床危险、疼痛、心理、静脉血栓、营养等进行评估并记录。（六）特殊检查、治疗（包括输血）、病危或病重、病情变化等患者应进行病情、压力性损伤、跌倒/坠床危险等根据相关要求进行评估或再评估，并做好记录。（七）转科转院评估患者因治疗需要转科或转院时，责任护士应对患者病情进行评估，危重患者应有医务人员护送并配备必要的急救药品。（八）出院评估患者出院前，责任护士应对患者的治疗、护理措施完成情况、压力性损伤、跌倒/坠床风险等进行评估并做好记录。（九）发现病情变化或存在安全风险时，及时告知医生、护士长或病区指导老师，采取措施，为患者救治争取时机。（十）评估应及时、客观、全面、准确，评估结果及时告知患者或其委托人，告知其可能面临的风险,给予相关健康指导，做好记录，必要时签署患者知情同意。（十一）评分属高风险的患者，要及时告知患者或家属高风险可能带来的危害，履行书面告知手续；并在床头牌和（或）腕带上进行警示标识，落实预防及管理措施，保证护理质量和患者安全。