医院感染诊断及风险评估.docx

医院感染诊断及风险评估一、感染防控的发展过程提升文化自信近代史上，通过以下六件事情说明医院感染防控发展过程：1676年，荷生学者观察到微生物，但并未确定其在感染中的作用；18世纪末，法国巴黎的一所100O张床位的医院，用同一块纱布为多名患者清洁伤口，导致所有患者切口感染。由此可见，医疗用物可传播医院感染。伦敦1所传染病专科医院对收治的1080例斑疹伤寒患者给予隔离处理，其中发生医院感染27例，而69所综合医院收治272例斑疹伤寒患者中，有71例发生医院感染。由此nJ见，隔离nJ减少医院感染的发生。欧洲医生对产科医院产褥热的研究视为医院感染的开始，他们使用漂臼粉溶液刷洗双手，取得了明显预防感染的效果。由此可见，消毒措施可以预防医院感染的发生。19世纪，有研究收集11所大医院2089例截肢患者，885例因感染死亡：394所私人医院2098例截肢患者，226例因感染而死亡。由此可见,医院规模越大，发生感染的机会越大。1867年，IiSIer学者提出，外科手术中凡与手术伤口接触的器械与物品均必须是灭菌的，随后，又有了外科橡胶手套的发明与应用。外科手术的无菌原则由此而确立。英国护士FNighting1.e建议，由病房护士负责医院感染监测工作，护士负责记录死于医院感染的病例并上报，后人称其为“感染控制的护理先驱”。通过以上六件事情可以看出，医院感染防控始于欧美国家，而中国的医院感染防控始于东汉末年，始于华佗。二、医院感染易漏诊、误诊说明诊断准确性亟待提升医院感染主要包括两大要素：医院感染强调的是获得的场所,而不是发病场所。医院感染监测的主体为患者、医护人员、检验人员及医疗废物处理人员。因为陪护及探视者获得的场所不确定，所以不作为监测主体，但属于监测范围。医院感染的发生是一个过程，每一个医院感染病例，均应分析其病原微生物暴露原因、暴露途径、潜伏期及临床表现。（一）常见漏诊1 .本次住院时存在感染，应及时分析感染源，如宜接与上次或前次住院有关，无论感染是否发生在同一家医院，均应认定为医院感染。2 .脐部感染扩散至胸膜以及肝脓肿扩散至胸膜，此类迁徙性感染一般不属于医院感染。但是，如果因手术或诊疗操作促使感染犷散,应该属于医院感染。3 .在原有感染的基础上出现其他部位新的感染，如肺炎导致败血症，应屈于新的医院感染。（二）常见误诊1 .皮肤黏膜的开放性伤口，如检出微生物特别是皮肤黏膜的常见菌，而无临床表现，只能视为“定植”，对于定植患者不能像常规感染一样启用抗菌药物，应避免抗菌药物的滥用和乱用。2 .慢性感染急性发作，如慢性阑尾炎在医院内急性发作，不属于医院感染。3 .迁移性病灶不属于医院感染：婴幼儿支气管炎住院患者，治疗期间往往会向下发展为肺部感染。肺炎扩散至胸膜、肝脓肿扩散至胸膜。败血症后在远离器官或组织形成病灶，如肝、肾、盆腔等部位出现继发脓肿。三、科学应用感染指标提升感染早期识别能力每一项医院感染疾病的诊断包括：临床诊断、病原学诊断、说明三部分。一些检验项目，包括白细胞总数与分类、血沉、C反应蛋白(CRP).降钙素原(PCT)对感染的判断有一定的帮助，也可以作为是否需要抗菌治疗以及抗菌药物治疗后效果评价的一个重要指标。(一)C反应蛋白(CRP)CRP属于一项敏感的炎症标志物，但不具有特异性。CRP不仅在患者出现链球菌感染、化脓性感染、肺部感染及血流感染时会升高，心血管疾病、风湿性疾病、恶性肿瘤、糖尿病及严重创伤等患者CRP也会升高。所以，CRP不具有特异性，但对感染诊断具有一定的意义。感染时CPR升高的意义如下：1 .感染早期，58小时升高，24小时内峰值为正常的的几十倍到几百倍，25天达到峰值。2 .细菌感染时CRP升高明显高于病毒感染，CRP水平增高的程度与细菌感染严重程度呈正相关。因此，在后期感染诊断时，不仅要看CRp是否升高，还要参考CRP增高的倍数。3 .感染控制后，CRP可在2448小时内迅速下降，一周内恢第正常。CRP恢复正常水平，表明炎症破坏过程已终止：从另一个角度来看，C即恢熨正常水平可以为抗生素的应用和评估疗效提供参考。(二)降钙索原(PCT)PCT可作为全身性细菌感染的生物标志物，数值的大小可以作为感染严重程度及预后的评估，两者呈正相关，并能反映抗生素的治疗效果。1. PCTO.05'0.5ngf111.:无或轻度的全身炎症反应。2. PCT0.5"2ngm1.:中度全身炎症反应，可能是感染，也可能是严重的创伤、大型手术、心源性休克。3. PCT2、Iong/m1.：很可能是脓毒症或休克。4. PCT>10ngm1.:严重的细菌性脓毒症、休克，常伴器官功能衰退。（三）粒细胞粒细胞减少发生的感染：炎症反应不明显，只要发热2小时,意味着存在感染。四、科学诊断泌尿系感染的避免过度治疗（一）泌尿系感染的特征1 .泌尿系感染发病率女性大于男性，通常为男性的2倍°2 .以革兰阴性杆菌为主，革兰阴性杆菌与革兰阳性杆菌比例为4:1。3 .神经系统疾病长期接受尿道插管的患者，发生尿路感染可能每次检查尿液病原菌不同，即可能是某种病原菌持续存在，也可能是多种细菌同时或无规律的交替出现。4 .由真菌（主要为假丝酵母菌）引起的，大多与留置尿管、糖尿病及使用广谱抗生素有关。5 .引起急性尿路感染的细菌及毒素进入血液循环导致血流感染,革兰阴性杆菌多见，且更多见于男性。6 .引起泌尿系感染的细菌绝大多数具有快速生长的特点，以大肠埃希菌为主的肠杆菌科大多为内源性感染，其他感染更多关注外源性感染。（二）泌尿系感染的危险因索1 .糖尿病、免疫力低下患者：随着糖尿病患者的增多，已经成为各类感染的非常关键、主要的危险因素。2 .老年患者、女性患者：男性患者尿道口处的菌群与附近皮肤的菌群相似，以表皮简萄球菌最常见：女性尿道口常受肠道内大肠埃希菌侵扰，故大肠埃希菌定植机会多于男性。3 .导尿患者、膀胱冲洗：冲洗液不常规使用消毒液、抗生素；冲洗频次不宜过频，频繁冲洗容易导致膝胱黏膜破损，进而导致泌尿系感染的发生。（三）泌尿系感染的分类泌尿系感染分为上尿路感染和下尿路感染。上尿路感染主要包括肾盂肾炎、肾脓肿、肾周围脓肿及局灶性细菌性肾炎，一般全身症状和局部症状均比较明显，尿液检查容易检出细菌；下尿路感染主要包括膈胱炎、尿道炎和前列腺炎，全身症状不明显或者症状较轻，局部症状较为明显，且尿液检查容易检出细菌。其中，膀胱炎的病原菌80%'90%为大肠埃希菌，如果需要进行病原学检测，只需查找需氧菌，而无需进行厌氧菌爸找，因为厌氧菌不能够在膝胱尿液中生长。因此，当临床怀疑患者发生膀胱炎时，应及时与微生物实验室老师进行沟通。（四）尿液培养在诊断中的临床应用尿培养的适应症：患者年龄65岁，或者有明显的复杂性尿路感染，临床症状有一定的提示，但是尿常规乂不具备诊断意义时，应该进行尿培养。相关研究表明，当前尿培养的阳性率非常低，为进一步提高尿培养的阳性率，临床工作人员应规范采集与送检尿标本，进而确保培养结果的准确性。尿标本采集与送检要求I尿标本的来源：供调查培养的尿液是膀胱尿液，为无菌尿液，应采用清洁中段尿，至少弃去最先排除的IOm1,尽量去除污染菌；同时.，尽量不用导尿法取尿，从留置导尿管或贮尿袋直接采集的尿液被污染的概率极高，不能用于细菌培养。尿培养标本的采集方法：在收集尿液的过程中，除耻骨联合上膀胱穿刺外，无论采取什么方法，几乎无法完全避免污染，尤其女性患者。因此，采样前应将尿道口局部使用温水、皂液清洗干净，最好不用消毒液；采样时尽量减少尿液与粘膜的接触；采样时机应尽量采集在膀胱内潴留一夜的晨尿，或者至少距离上次排尿4小时，对无症状的感染患者应该连续采集三日晨尿送检。尿培养标本送检：尿标本规范采集后，标本的规范送检对检测结果的准确性也至关重要。尿标本应在采集后20min接种至培养基上,可避免杂菌的生长，但是临床实际工作中很难做到。尿液采集后应及时送检，室温下放置超过2小时应及时弃掉，即使检出病原菌也是没有参考价值和参考意义；如果在室温下不能保证2小时内送检，应放在4C冰箱保存，不能超过24小时。尿标本结果评价：尿标本送检完成以后，什么样的尿结果具有诊断意义对于临床医生来说非常重要，学会通过微生物培养结果，判断污染、定植及感染。培养结果临床意义a污染,<IO3CFUta1.除外以下几种情况；1-存在尿路感染症状，又在使用抗生素，可能出现低菌浓度现象,在感染诊断时应放宽标准I2 .尿比重1.003的患者，也可能是“低菌浓度”现象；3 .尿PH值50尿路梗阻、慢性肾盂肾炎，也可能出现“低窗浓度“现象。b真性菌尿菌落数IOSCFUm1.C男性尿标本菌落数31bCFUn1.,阳性女性尿标本菌落数汨伊CFum1,阳性d革兰阳性菌IO4CFUm1.,阳性革兰阳性菌>IO5CFUm1.,阳性e耻骨联合上膀胱穿剌液1.(PCFUm1.,具有诊断意义f直画性尿路感染103CFUm1.或新鲜尿傥检10个视野平均13HP,具有诊断意义g特殊情况1对于无尿路感染症状，无留置尿管的患者，则要求两次尿培养为同一种画，且窗落数三IOSCFUm1,具有诊断意义。2对于有明确尿路感染症状和白细胞尿的女性患者，中断尿菌落数Z1.(PCFUm1.,也提示存在尿路感染。3对于同时生长2种细窗的现象，可能性不大，不可以忽略尿液被污染的可能，应重新做尿培养。4.对同时检出3种病原菌.往往不可信。5.对于长期膀胱插管患者的尿培养,阳性率极高,如无局部症状、体征或全身症状(尿源性血流感染)是不能做尿路感染诊断的。无细苗生长的脓尿症，应关注有无肾结核的可能，以及其南性尿路感染的可能。h其他注意事项1.尿培养的同时应做尿常规检查2.一旦检出病原菌，务必常规药敬试验3.无症状性菌尿，在医院获得性尿路感染中，表现为无症状性菌尿者占大多数，中段尿2次培希函落数N1.伊1伊CFUm1,且为同一种菌，当前无尿频尿急等临床表现及体征，实质是一种定植状态，不需要抗生素治疗。4.95%的真性面尿是由单一菌种引起。五、强化对患者的感染风险评估医院感染重在“预防”，医院感染防控不仅仅是预防感染暴发，预防感染暴发是医院感染管理的底线和红线，应尽最大可能减少感染病例，但不是所有的感染都可以预防。对每一位患者进行风险评估，通过风险评估找出重点患者和高危患者,针对风险点采取院感科两级干预，院感部门有目的地进行质量督查、追踪，加强手卫生，对于重点人群应开展医院感染防控健康宣教，逐步打造社区感控文化。（一）感染前风险评估感染前风险评估其目的是为了尽早发现感染风险点，尽早干预，做到早发现、早处理，达到预防感染发生的目的。1.评估：对入院48小时内所有患者进行感染风险评估，通过电子病历查看病程记录、病案首页、医嘱，了解患者基本信息、基础疾病及主要诊断：查看传染病上报系统，及时发现传染病患者；通过第三方检测机构，及时发现感染患者：通过院感软件，及时查看当口微生物送检患者，三管患者及手术患者。2 .筛查：通过以上方法和途径筛选出老年患者、免疫力低下患者、手术患者及其他有创诊疗患者，尤其是其中的糖尿病患者、传染病患者、感染患者、微生物送检患者和严重基础疾病患者。对所有筛查出来的重点人群通过院感软件进行标记，作为重点人群加强关注，进行持续追踪。3 .院感干预：院感科与医护人员就患者风险点及防控措施进行沟通；同时，针对感染高风险患者，院感科宜接下临床科室查看防控措施执行情况，甚至持续追踪督查，存在问题2448小时内进行追踪，宜至整改完毕。科室干预：对高风险患者采取保护性隔离及感染患者隔离