卵巢手术中保护卵巢功能的措施.docx
卵巢手术中保护卵巢功能的措施（一）严格把握手术指征对于卵巢肿物，需要术前区分是卵巢真性肿物还是生理性囊肿，必要时需要月经干净后复查超声，以避免对卵巢生理性囊肿行手术导致不必要的卵巢功能损伤。需结合患者的病史、症状、妇科查体、超声表现，以及肿物血流情况和肿瘤标记物如CA125、CA199等，综合考虑肿物性质及手术难易程度，选择合适的手术方式，必要时请妇科肿瘤专业医生会诊。卵巢子宫内膜异位囊肿常可导致不孕症，对卵巢巧克力囊肿手术需要综合评估患者其他不孕症因素，如卵巢储备功能、输卵管通畅情况、男方精液等。对于年龄大于35岁、卵巢储备差，合并严重男方因素不孕的患者，应建议患者首选IVF等辅助生育治疗。目前并无循证医学证据支持IVF前手术剥除巧克力囊肿会改善IVF结局，反而存在卵巢功能下降、获卵数下降的风险，所以对于IVF前合并卵巢巧克力囊肿并不常规建议手术预处理。但巧克力囊肿存在可能增加取卵的困难，存在感染的风险及囊肿液污染卵子的可能，建议囊肿较大可能影响取卵或可疑囊肿恶变的患者选择IVF前手术预处理。第发性巧克力囊肿不建议反夏手术治疗。研究显示，再次手术后妊娠率仅为初治的1/2,建议首选囊肿穿刺术及辅助生殖技术治疗。疼痛症状严重、囊肿逐渐增大、穿刺无效或无法穿刺、辅助生殖技术治疗反复失败者，应行手术治疗，但手术不能明显改善术后妊娠率。卵巢打孔术应作为PCOS患者的二线治疗方案，主要针对克罗米芬抵抗患者。不应在尝试改变生活方式、促排卵等一线治疗方案前建议患者手术治疗。此外，应考虑打孔术的适宜人群，打孔术对于高1.H血症、高雄激素血症、体重指数正常的患者效果较好，而对于肥胖、胰岛素抵抗的患者效果较差。（二）术前充分评估和必要的手术前预处理卵巢手术患者术前应充分评估卵巢储备功能。常用的卵巢储备功能评价指标有年龄、基础FSH水平、血清FSH/1.H、AMH水平、基础窦卵泡计数、血清抑制素水'F等。这样既可以评估手术的效果，乂可以为后续的辅助生殖治疗提供卵巢储备能力的参考。术前评估卵巢储备功能下降的患者，应慎重选择手术。卵巢子宫内膜异位症囊肿较大或双侧囊肿需要手术的患者，如果术前评估认为手术可能会造成较重的卵巢功能损伤，而患者未生育或仍有生育要求者时,手术前可进行36个月的GnRH-a的假绝经治疗。假绝经治疗可使囊肿缩小，血供减少，降低手术难度和术中出血，同时可使腹腔液纤维蛋白含量降低，有利于粘连的分离及减少术后粘连的形成，显著降低手术难度，减少手术对卵巢功能的影响。（三）提高手术技巧卵巢囊肿尤其是巧克力囊肿的患者，在腹腔镜探查时会发现严重的盆腔粘连。分离过程中，既要注意保护输卵管的完整性又要注意保护卵巢功能。对粘连组织的分离，首先从暴露充分的部位开始，按照由简单到复杂的顺序进行。首先分离膜状粘连，然后分离致密粘连。操作时应使用无创抓钳牵拉欲分离部位两侧的组织，使之保持一定的张力。这样操作既便于分辨粘连界限，又可避免损伤粘连器官的浆膜层。对薄的无血管粘连带可直接用剪刀剪开。而厚的有血管粘连带应先用单极或双极电凝后再切断。对较致密的不同器官间的粘连，如肠管、输尿管、血管、卵巢等，要先分辨解剖结构再进行分离，多采用锐性分离以减少损伤，有时候要采取水分离法。恢熨卵巢解剖位置后，剪开浆膜，将卵巢囊肿分离，钳夹囊壁及卵巢表面浆膜层，反方向牵拉，以“卷地毯”式剥除囊皮，分离过程中注意分清解剖层次，切勿暴力操作和剥离过深，否则会剥离过多正常卵巢组织，撕拉损伤较大血管，影响剩余卵巢的血供。可采取水分离法，通过水的张力作用使正常卵巢组织与病灶囊壁之间形成水垫,便于找到正确剥离层次。如果剥离时层次不清、剥离困难或创面出血多，可能是剥离层次不对，需重新寻找正确剥离层次。当剥离至卵巢门时应特别小心谨慎，此处不仅存在有功能的卵巢组织，而且卵巢的血供主要从卵巢门处进入，切忌粗暴撕拉，造成卵巢储备功能不可逆的损伤。卵巢巧克力囊肿比较被认可的术式为Donnez等推荐的两步法：第一步，正确找到囊壁，剥除除卯巢门部位以外的囊皮：第二步，卵巢门区的组织用消融的方法解决，这样既可防止囊肿发发，又能有效避免血管的损伤。手术时创面不可避免会有出血，止血时对卵巢功能保护的关键在于保护卵果皮质，尽量保护卵巢的血供。应准确找到创面的出血部位,快速用双极电凝止血，点到即止，不要长时间电凝，电凝时功率不能太高。在止血时，可以一边电凝一边用生理盐水冲洗创面降温，降低电凝时对卵巢组织产生的热损伤。尽量少使用单极电凝，因为单极电凝时局部工作温度达340C,可损伤周围8IOmm组织，热播散范围可达16mm,可导致卵巢功能损害。可用缝合法止血，有文献报道缝合与双极电凝相比可减少术后粘连的形成，对卵渠功能损害较小。囊肿剥除后缝合修复残余卵巢时，应尽量避免有粗糙创面暴露。正确的卵巢修熨应该是缝合卵巢组织恢熨圆形或椭圆形结构，准确对合卵巢白膜的边缘组织，防止术后粘连或形成包含囊肿。此外，缝合过程中应注意健扎不可过紧（止血缝合例外），以免造成卵巢组织血供异常。也可用超声刀止血，超声刀产热少，热传导不超过500Um,可较好地保护卵巢功能，但其在凝固时也有切割功能，在一定程度上破坏了卵巢的完整性。在分离粘连组织或剔除病变组织时，如果竟近漏斗韧带出血需要电凝，极易损伤卵巢血管，术后影响卵巢功能，故在止血时应注意。卵巢打孔术时要掌握好打孔的器械、功率、时间和数量。一般使用单极电凝，也可以使用超声刀打孔，每个卵巢打34个孔为宜，打孔功率3040W,打孔时间24秒，尽量避免在卵巢门打孔。打孔后立即予以冷生理盐水冲洗卵巢表而，降温处理。孔眼如有渗血可行电凝止血，应避免反复电凝止血，可采用压迫止血或可吸收线间断缝合。综上所述，卵巢手术是把双刃剑，在去除病灶、提高生育力的同时也存在卵巢功能损伤的风险。如何降低卵巢手术对卵巢储备功能的影响，仍然是临床工作中的重点和难点问题。充分认识卵巢手术的特点，术前评估卵巢储备功能,把握手术适应证,选择恰当的手术方式，提高手术技巧，保护卯巢功能，进而提高术后生活质量，是每位手术医生义不容辞的责任。
