口腔感控质量评价标准.docx

口腔感控质量评价标准评价项目评价内容斌分评价方式评价标准扣分问题组管(15一、织理)1.感控体系建设，成立科室医院感染管理质控小组，定期召开感控会议或开展感控相关活动。5分查阅资料1.无医院感控组织体系。口扣5分2.无科室医院感染管理质控小组。口扣4分3.未开展感控活动。口扣3分4.未定期召开科室感控会议。口扣2分5.人员配备不满足专科要求。口扣1分2.感控制度，科室根据相关法律法规不断修订和完善医院感染预防与控制相关制度，有落实相关制度的具体措施，工作人员熟知相关制度、工作流程及本科室院感特点。5分1 .查阅资料2 .抽查1人1.未建立科室感控制度。口扣5分2.无落实科室感控制度的具体措施。口扣4分3.科室感控制度不全。口扣3分4.对相关制度、工作流程及本科室院感特点不熟知。口扣2分5.科室感控制度未及时修订。口扣1分3.制度落实及改进，科室对相关制度落实情况有定期自查、评估、分析和整改，且主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反5分查阅资料1.未定期自查、评估、分析和整改。口扣5分2.自查后未评价、分析和整改。口扣4分3.未进行整改。口扣3分4.主管部门未进行评价、分析和反馈。口扣2分5.整改不到位。口扣1分1.未制定科室针对性感控培训计划、大纲。口扣6分2.未按培训计划定期培训。口扣4分3.未对培训效果进行追踪评价或考核。口扣2分1.无职业暴露应急预案及处置流程。口扣3分2.与科室实际不符。口扣2分3.与科室相关性低或未及时更新。口扣1分职业暴露处置不正确或流程回答不全。口扣1分1.未组织开展职业暴露应急演练。口扣2分2.与科室实际不符。口扣1分1.未执行标准预防。口扣3分2.标准预防不到位。口扣2分3.与实际工作内容不符。口扣2分1.无手卫生设施。口扣2分2.手卫生设施不完善。口扣1分1.未执行手卫生。口扣3分馈。教培(6二育训)培训体系建设，制定科室针对性培训计划、按期执行并追踪。6分查阅资料三、职业防护（9分）1.制定符合科室实际的职业暴露应急预案及处置流程。3分查阅资料2.工作人员掌握职业暴露应急预案及处置流程。1分查阅资料或现场提问3.开展符合科室实际职业暴露应急演炼。2分查阅资料4.根据实际工作内容执行标准预防。3分现场查看四、手卫生（6分）1.配备完善的手卫生设施。2分现场查看2.正确执行手卫生。3分现场查看2.执行手卫生时机不正确。口扣2分3.执行手卫生步骤不正确。口扣1分3.手卫生执行情况自查。1分查阅资料未进行自查。口扣1分医管(4国废理)医疗废物分类合理，交接、转运合理，且完成相关记录。4分1.现场查看2.查阅资料1.分类不规范。口扣4分2.交接、转运不符合要求。口扣3分3.工作人员防护不符合要求。口扣2分工.相关记录不符合要求。口扣1分六、建筑布局与设备（1O分）1.诊疗区域布局合理，核功能进行分区：诊疗区、器械处理区、水处理室、医疗辅助区、候诊区、工作人员办公及生活区等，做到洁污不交叉。3分现场查看1.建筑布局流程不合理。口扣2分2.洁污交叉。B口扣1分2.口腔器械未实现消毒供应中心集中供应时，应独立设置器械处理区，分为回收清洗区、保养包装及灭菌2分现场查看1.未按规范分区，标识不清。口扣1分2.通风不良或无机敏通风。口扣1分牙科治疗单元设置不符合要求。口扣2分种植牙未按照手术室标准设计，洁污交叉。口扣1分区、物品存放区，各区分区明确，标识清楚，回收清洗区与保养包装及灭菌区间应有物理屏障，工作流程由污到洁，通风良好或有机械通风设施，空气消毒按时执行。3.诊疗区域环境整洁，通风良好，光线充足，单位牙椅面积不少于3×3m2；诊疗室牙椅间以屏障相隔,高度21.8m.椅中心距墙21.2m,或采用独立单间。2分现场查看4.用于口腔外科治疔或种植牙的诊室应为独立诊疗间，按照手术室设置，做到洁污不交叉。1分现场查看5.消毒剂、包装材料、消毒灭菌监测材料、清洁剂、润滑剂等耗材应符合国家规范要求，并正确使用。2分1 .现场查看2 .查阅资料相关消毒、包装材料不符合国家规范。口扣1分6.根据口腔诊疗服务的实际情况合理配置设备、设施，应配有污物回收器具、手工清洗池、工作台、超声清洗器、灭菌设口腔洗消设备配备不全，不能满足使用。口扣1分备、牙科手机专用自动注油养护机、医用热封机及干燥设备等。一七入一1.进入患者口腔内所有诊疗器械应达到“一人一用一4分1.现场查看2.人员访谈1.口腔诊疗器械配备不充足。口扣2分2.未做到“一人一用一消毒和（或）灭菌”口扣2分器械/消毒和（或）灭菌”要（随机提问1操作求。名医生）文小O感染2.接触患者伤口、血液、破4分接触患者伤口、血液、破损粘膜或者进入口扣3分防控损粘膜或者进入人体无菌人体无菌组织的各类口腔诊疗器械未达到(1O组织的各类口腔诊疗器械，灭菌效果。分）包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前应达到灭菌水平。3.接触患者完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镜子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯、正畸模型等，使用前应达到高水平消毒水平。接触患者完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械,未达到高水平消毒。口扣2分4.牙科手机、牙科器械等诊疗器械配备充足，能够满足诊疗工作需要（一人一机一器械）；牙科手机每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒.减少回吸污染；有条件可配备管腔防顺吸装置或使用防回吸牙科手机。2分1.诊疗器械配备不足。口扣1分2.牙科手机使用前后未进行防回吸冲洗。口扣1分八、清洁消毒灭菌（3O分）1.牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒，遵循由上而下由内到外、由轻度污染到重度污染的操作程序；清洁工具应区分使用。3分1.现场查看2.查阅资料1.牙科治疗单元设备设施、环境物体表面清洁消毒未按照要求执行。口扣2分2.屏障保护不到位，未做到一用一更换。口扣1分2.对高频接触点、易污染、难清洁与消毒的表面采取屏障保护措施（如塑料薄膜），一用一更换。2分1.未采取屏障保护措施。口扣1分2.未做到一用一更换。口扣1分2.放射拍片中落实预防交叉感染措施，如牙片镶、3分1.未做到一人一用一更换或消毒。口扣1分钳、牙片包装纸等接触患者的用物应一人一用一更换或消毒；接触唾液的操作面板及曝光控制按钮应在每位患者间进行表面清洁消毒或一次性保护膜覆盖，用后更换。2.物表清洁消毒不规范。口扣1分3.是次性保护膜覆盖用后未更换。口扣1分4.每天开诊前应对诊疗用2分1.开诊前水路未冲洗。口扣1分2.治疗间手机冲洗不规范。口扣1分1.牙科用水不符合要求，细菌菌落数超标。口扣1分2.集中供水水路未定期进行消毒。口扣1分3.储水罐未及时更换。口扣1分4,储水罐清洁消毒不规范。口扣1分1.无集中消毒供应时配置的小型压力灭菌器不符合要求。口扣1分2.使用人员无上岗证。口扣1分1.消毒灭菌物品包装不符合要求，标识不,清C口扣I分2.消毒灭菌包过期。口扣1分水出水管路冲洗3分钟以上；每位患者治疗间应将牙椅手机连接管冲洗20-30秒。5.牙科综合治疗台用水的水源应符合生活饮用水卫生标准(GB5749)要求，细菌菌落总数W1.ooCFU/m1.；集中供水水珞定期进行消毒，使用储水罐水应及时更换，使用时间不超过24h；每周对储水墟进行清洁消毒。4分5.无集中供应条件时应配备必备的清洁、消毒设2分施，配置合格压力蒸汽灭菌器。6.消毒灭菌物品的包装符合要求，包装外注明消毒日期和失效期，且标识清楚。2分无菌物品打开使用超过4小时。口扣2分口腔器械使用后回收、清洁消毒流程不正确。口扣2分1.口腔诊疗器械清洗消毒灭菌流程不符合要求。口扣2分2.特殊污染的诊疗器械、器具和物品处置不规范。口扣1分7.裸露灭菌后存放于无菌容器中备用，一经打开使用，有效期不得超过4小时。2分8.口腔器械使用后应与医疗废物分开放置，及时回收；口腔器械根据材质、功能、处理方式不同分类放置，做好预处理，回收容器每次使用后清洗、消毒、干燥备用。2分1 .现场查看2 .人员提问（随机提问1名医生、1名护士）9.口腔诊疗器械清洗消毒灭菌流程符合要求，应严格按冲洗、酶洗、超声清洗、漂洗、干燥、保养、消毒或灭菌、贮存等程序3分进行处理；特殊污染的诊疗器械、器具和物品，应执行,S310.2中规定的处理流程，确保清洗质量合格，包装正确，消毒或灭菌选择恰当，过程符合要求。10.医用热封机每日使用前应检查参数的准确性和闭合完好性；灭菌器运行维护有记录。2分1 .现场查看2 .查阅资料1.医用热封机准确性、闭合性不完好。口扣1分2.维护无记录或记录不完整。口扣1分11.院科两级定期对环境物表、器械清洁消毒处置进行督查，体现持续质量改进。3分1.自查无记录或记录不全。口扣1分2.存在问题整改措落实不到位。口扣1分3.未能体现持续质量改进。口扣1分一性品焚物管(5储次物及用品理)1.一次性医疗用品的使用、储存符合相关规范要求，不得重复使用。3分1 .现场查看2 .人员提问（提问1名护士）1.一次性物品重复使用。口扣3分2,复用物品的回收、清洗、消毒、灭菌、干燥、包装、监测等应符合相关规范要求，遵循先清洗后消毒的处理程序；被肮毒2分1.复用物品处置不符合规范要求。口扣1分2.护士对复用器械（含特殊病原体感染器口扣1分体、气性坏疽及其他特殊病原体污染的复用物品应遵循'ST367的规定进行处理。械）处置流程不能掌握。监管切及测理(51.对牙科治疗用水、环境物体表面等每季度进行卫生学监测，监测不合格者有原因分析、整改措施和追踪监测。5分查阅资料未按照要求进行环境卫生学监测及压力灭菌器物理、化学、生物监测。口扣3分2.对每次灭菌进行工艺监测、化学监测，小型灭菌器每一灭菌周期应检查所有物理参数、化学指示物与规定灭菌参数一致方可放行，并有监测记录：使用中的小型灭菌器应每月进行生物监测。