遗传性血管性水肿急诊科诊疗路径.docx

遗传性血管性水肿急诊科诊疗路径摘要遗传性血管性水肿(hereditaryangioedema,HAE)是一种常染色体显性遗传病，以反复发作的皮肤和黏膜水肿为特征。水肿可出现在任何部位，最致命的为喉水肿，引发窒息，危及生命。若水肿累及消化道黏膜，可引起腹痛、呕吐等症状，易误诊为急腹症。颜面、妪干及四肢等皮肤水肿也严重影响患者生活质量。为提高急诊科医生的识别及处理能力，本专业组特编写此诊疗路径。路径除对HAE的发病机制、临床表现等进行介绍外，还汇总既往在中国已经发表的急诊科病例，以便广大医生更好的理解疾病，并绘制诊疗路径图，为临床实践提供参考依据。关键词遗传性血管性水肿；血管性水肿；急诊；诊断；补体C4；C1.酯酶抑制物：新鲜冰冻血浆；艾替班特注射液遗传性血管性水肿(hereditaryangiocdema,HAE)是一种以反复发作皮肤和黏膜水肿为临床表现的常染色体显性遗传病，水肿可累及身体任何部位，以四肢、颜面、生殖器、呼吸道和胃肠道黏膜较为常见，其中喉水肿如抢救不及时，致死率可达I1.Q40乐消化道黏膜水肿表现为剧烈腹痛，伴恶心、呕吐，常被误诊为急腹症，影响患者寿命和生活质量。由于水肿发作不可预测，患者发生喉水肿、腹部水肿(腹痛)时，往往就诊于急诊科。据北京协和医院的研究显示，90.6%的HAE患者曾就诊于急诊科。为提高急诊科医生对HAE疾病的知晓度，降低HAE患者在急诊科漏诊误诊的可能性，急诊科联合变态反应科专家共同撰写此诊疗路径。本诊疗路径通过检索和总结近年国内外高质量文献和循证医学证据，结合我国临床实际，经国内急诊科和变态反应科的几十位知名专家讨论、修改而制定。检索数据库包括PUbMCd、Embase、Cochranc1.ibrary、Med1.ine、中国知网、万方、维普、SinoMed等,英文检索词为"hereditaryangioedema/angioedema''"emergencydepartment/emergencyroom/emergencymedicine*diagnosis/diagnosisandtreatmentPath”,中文检索词为“遗传性血管性水肿/血管性水肿”“急诊室/急诊科”“诊断/诊疗路径”。1、流行病学、发病机制及遗传学特点1.1 HAE流行病学HAE是一种罕见的常染色体显性遗传病，其全球患病率约为1:50OO0。尚缺乏中国流行病学数据。1.2 HAE发病机制及分型国际上根据HAE发生的突变基因分为C1.酯随抑制物(C1.-inhibitor,C1.-INH)缺乏型(HAE-C1.-INH)和非C1.TNH缺乏型(HAE-nC1.-INH)。HAE-C1.-IW1.型主要是由于11号染色体上SERP1.NG1.基因发生突变，从而影响了患者体内C1.TNH的浓度和(或)功能，而C1.-INH浓度降低和(或)功能降低会影响激肽释放酶-激肽系统,导致激肽释放的激活失控，进而引起缓激肽生成增加，毛细血管扩张,最终导致水肿的发生。HAEY1.-INH又分为两型,即HAET型:C1.-INH浓度降低,且功能低下：HAE-2型：C1.-INH浓度虽然正常甚至升高，但功能低下。HAE-nC1.TNH型是由于VII因子基因（Fvn）、纤溶甑溶基因基1.G）、血管生成素1基因（ANGPT1）、激肽原1基因（KNGI）、肌铁蛋白基因（MYOF）及硫酸乙酰肝素-宓基葡萄糖3-0磺基转移旃6基因（HS3ST6）等突变所致，而非C1.1.NH蛋白浓度或功能异常，其具体发病机制尚不明确，我国尚未见HAE-nCITNH型病例报道。1.3 HAE遗传学特点C1.-INH的缺乏具有常染色体显性遗传特征，患者子代有50%的机会遗传该疾病。同时.，HAE的遗传异质性和自发性突变也很常见,约有25%的HAE患者为新发突变所致，因此阳性家族史布.助于确定诊断，但阴性家族史并不能排除HAEII2、临床表现HAE的临床表现具有很大的异质性,甚至同一家系中的患者也有很大差异（见表D。HAE通常在30岁前起病，青春期加重。水肿虽为H限性，一般35口闩然缓解，但水肿反复发作、难以预测。HAE-I型与HAE-2型在临床表现及治疗方面无差异。表I次巴It中史期代史代约,小HAg用MiI2A11ttHMtMMtMXMt«»49'ntf1.8ARMas>三A,也.II6仄.tHMe.t>t<:劣怎"|1.FU1.I6iiS*c“口公JtntJI力*，9,oMMMUM”*Z”«K:Hm”N。攵艮tHX<snIJtkBMO1.H,加<BSbMKKfiiettffIiGMIS，枇fM做MWMWk.ftKn*Srff1W0MA，"t<>.4ta<H良宵：长片。以f1.ORM4*具二人&-不，：»EJ»Wttk9S*Wti<*"I1.TMtWXOA*4rVW*11a<MW«>«Ki*三W.02?W»«»*<星，1心无MiMM员fCVUMMIgr/MQf”M1.#tXC*tet7tWSARfrf1.IIKiJre21【；,玄，.I1.4)««««»«CHHT0MTfJ<tt*3nMRXt"尢亶*!,*R三twWffiVa1.M<8.UIIHM1.BMtt«4wmwtaKmr”TNA。分&克AtH.VttHMtt<.fi三11<1.*M.MMK-IHH1.ES?E田寅H1BM.*1tm*.u三ff三三tw>t<三.fttf1.HBRSHHOfiH.不我§HKV>.m9ttaWM1R-B31,nY,受uruuvictMrmWA*efit*KAftAieCB.11ni>RHM.nt.t*,t1.t*RJtfUttXMM>7CfeV<ttAASMVMMftat1.f.6mttWf1.tttit.F*M1F*W汁,1IA1.1.，”：GiMmW*1ItftUe<r育盅/E号MBC1.ttt1.*b<>Ufi三4!»a«EWM.MMMr*.MUWMUatiJ8*nmtwatW<iMt¾MaiiB.t*"wmmRM.etUFMW*wn*t三jR<M!t0*R*E,1.KWt*g«夕值G198M<tw6*,SItttWIK>Mt.FUa%tMff.)1.U,W，tW”>f1.ft8.*Ht%=ntf.9B1.IUAMQ5MMAKH>.t.ttni<H.M4ft>÷HHd仙柿信<*HE.2WRE££MMnTItHSf1.C1.”XSI*三.nt三THg*解泞、*口玳,5NiWMOHHBEtfWMM<.<1.t1.M111.1.0MMI*三三ft1.ft三.W*M¥&.，李B效次,，.fini1.11taM8hk.«s<H用S.,QaA50家*»假H*:士设HMg我育E4.s曾“6*&震胸,艮同出IuUX«atieXnSR4i2"IR-tftat1*AK1114I<WfXH'-IJiMt1I.B三tIMWUSiate*anIO*yiWUf«K.RMUn24HMWKHMVtHt<C4-SR.IIRtW.M6WMII*v2m“-EhHU*品传竹含”东龄2.1发作语因部分患者发作可有诱因，常见为创伤、应激（精神性或躯体性）、感染、外科和牙科手术、月经、妊娠、饮酒及暴露于寒冷环境等。含雌激素的药物，如激素替代治疗和避孕药及血管紧张素转换前抑制剂(ACEI)也可增加HAE发作的频率和(或)严重程度。2.2 前驱症状部分患者发作前可有前驱症状，包括皮肤环形红斑、疲劳、恶心或其他消化道症状，以及肌痛和流感样症状。由于水肿为缓激肽介导所致,抗组胺药、触皮质激素和肾上腺素均无效。血管性水肿发作的典型特征最常累及三个解剖部位：上呼吸道、皮肤和胃肠道。2.3 上呼吸道发作喉水肿可单独发生，也可合并发生唇、舌、悬雍垂和软腭水肿。一项德国研究显示，在调查的182个HAE家庭中的728名患者中，已有214人去世,其中70人的死因为喉水肿窒息,死亡平均年龄为(40.6±14.3)岁。上呼吸道发作的初始体征和症状可能包括：咽部疼痛、刺痒或发痒，咽喉发紧或有肿块感，吞咽困难，声音改变，声音嘀哑，音色粗糙，或有“犬吠样”咳嗽。2.4 皮肤发作皮肤水肿发作常见，呈非凹陷性、不瘙痒，无风团。肢体水肿会影响日常行为功能，如无法穿衣服或穿鞋；面部水肿发作除影响容貌外，还可能导致严重功能丧失，如嘴唇肿胀无法进食，且面部水肿可能进展为喉水肿。一项德国研究显示，在158名HAE患者累计发生的2134次面部水肿中,有608次发展为喉水肿。2.5 胃肠道发作胃肠道发作表现为不同程度的胃肠道绞痛、恶心、呕吐和（或）腹泻。疼痛可由胃肠道任何部位的黏膜水肿引起。胃肠道发作期，B超/CT可见游离腹腔液体、节段性肠壁/黏膜增厚，但缓解期可完全消退（水肿具有自限性）o对于既往有胃肠道发作的患者应仔细询问，以明确目前的症状是否与既往发作相似。3、实殴室检查3.1 补体C4当C1.TNH缺乏时，会导致C1.蛋白不受控制的闩身活化，裂解并消耗大量的C4蛋臼，导致患者体内C4水平低于正常值，即便在非发作期，C4水平也往往低于正常值。3.2 C1.-INHC1.-INH浓度及功能检测是HAE-C1.-INH诊断的关键依据。HAE-I型C1.-INH浓度降低，且功能低下:HE-2型C1.-INH浓度虽然正常,但功能低下。3.3 白细胞和C反应蛋白（CRP）HAE发作时白细胞和CRP可轻度升高，特别是腹部发作时。3.4 A二聚体HAE发作时D-二聚体水平可升高，腹部、口咽喉部发作D-二聚体升高更加明显。3.5 基因检测由于HAE-nC1.-INH型补体C4和C1.-INH浓度及功能均正常。建议对疑似HAE且C1.TNH浓度和功能正常的患者进行已知的HAE-nC17NH致病基因的检测。4、诊断与鉴别4.1 诊断根据患者的临床表现，实验室检测C1.TNH浓度和（或）功能降低，以及家族史情况,可以诊断C1.-INH缺乏型HAE（见表2）。指南推荐C4水平可作为HAE-C1.-INH的初始筛查指标，且发作期C4正常可排除HAE-C1.-INHe以上检查均需重熨一次。表2HAE患者C1.-INH及C4水平类型C1.-INH浓度C1.-INH功能C4水平HAE-1型下降下降下降HAE-2型正常或升高下降下降注:HAE为遗传性血管性水肿;CI-INH为C1.酬酹抑制物；G44.2 鉴别诊断4.2.1 其他原因引起的上呼吸道梗阻过敏、异物吸入和感染等也可引起上呼吸道梗阻。过敏所致的上呼吸道梗阻，常呈快速进展性，甚至呈暴发性，患者常由可确定的诱发事件引起，例如进餐、昆虫螫伤或使用新药等。异物吸入的梗阻常有明确的异物吸入史。感染所致的梗阻