有关输血病历的书写及质控要点.docx

有关输血病历的书写及质控要点一、病历中输血相关记录的书写要求（I）根据患者的临床症状及相关实验室检测指标（如血常规、凝血四项及血栓弹力图等），进行输血前的评估，并制定相应的输血方案；（2）详细书写备血医嘱和输血医嘱，其中内容包括血液品种的名称、血型、剂量及时间。输血医嘱的剂量需与发血单一张（红细胞类、单采血小板、冷沉淀凝血因子）等用（U）表示，血浆类用（m1.）表示：（3）术中用血情况记录：手术记录、术后记录、麻醉记录中应包含失血量、输血量和输注血液成份的记录，同时，各个记录的所有内容必须一致，并需记录术中输血的指证：（4）输血护理记录的内容包括：输注的血液成份和量、血液取回时间、输血开始时间、结束时间。在输血过程中，需监测患者的脉搏、血压、呼吸和体温等，并严密观察患者有无新出现的症状和体征。若出现输血不良反应，应立即上报医生进行处置，并同时记录在输血护理记录单中；（5）发血记录单应及时粘贴于病历中，确保不得丢失：（6）输血后，医师应在24小时内对患者的输血后疗效进行评价。评价指标包括观察患者症状的改善情况，以及输血后检测的相关实验室指标，并将结果记入病历中；（7）对输注无效的情况，进行原因分析并记录于病历:<8）对出现输血反应的患者，将输血反应的临床症状、处置方法通过网上反馈给输血科。二、输血治疗知情同意书的填写要求（1）输血知情同意书中各项内容需如实填写齐全，涵盖患者输血方式（包括自体输血、异体输血或两者结合）及输血次数：（2）在签署输血知情同意书前，需进行乙肝五项、梅毒抗体、丙肝、HIV、ABO血型及RH血型、血常规、凝血常规等项目的检测，并将检测结果填写至输血治疗同意书中相应项目栏。（3）若免疫学检测结果未出，应在知情同意书中注明结果待回报；（4）输血治疗知情同意书签署时间应在输血前，最佳时间为签到时刻:（5）输血治疗知情同意书须附在病历中妥善保存。三、输血病历检查、质控要点在医疗文件中，关于输血的记录和要求如下：（1）病案首页应准确、完整、规范地填写患者的ABO血型和RH（D）血型，如有输血需求，必须明确记录血型。（2）入院记录中，若患者有输血史，应详细说明输血次数、血型、最后一次输血时间、输血品种以及有无输血反应。（3）病程记录应单独设立输血记录，避免与其他常记录混淆。输血记录应包括：输血原因、输入血型、血液品种（例如，“悬浮少白细胞红细胞”不应简化为“红细胞”，需与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（精确到分钟，与护理输血实施记录相符）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有,需说明症状及处置方法，并记录于病历。此外，必须进行输血后的检查分析（输血疗效分析）。（4）对于术前备血患者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、血液品种、用量等。（5）术中用血患者无需另行书写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应等情况。同时，各类记录内容应保持一致，并需记录术中输血指证。