肺栓塞的诊断流程及治疗原则.docx

肺栓塞的诊断流程及治疗原则基本概念A肺栓塞：是由内源性或外源性各种栓子堵塞肺动脉系统的一组疾病或综合征，包括血栓栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞以及肿瘤栓塞等。A深静脉血栓形成（DVT）：肺栓塞的主要血栓来源，多发生于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流进入肺动脉及其分支，肺栓塞常为DVT合并症。A肺血栓栓塞症（PTE）：是指血凝块突然堵塞肺动脉，引起相应肺实质血流供应受阻的临床病理生理综合征。PTE是肺栓塞的一种常见类型。DVT和PTE合称静脉血栓栓塞症（VTE）,是同疾病、不同部位、不同阶段的不同表现。流行病学我国乃至全球PTE患病率和病死率均高。据流行病学调查显示,PTE患病率呈逐年上升趋势，经治疗院内病死率有所下降但总体仍然较高。急性肺栓塞血流动力学变化图1导致急性肺栓塞患者血流动力学衰竭和死亡关键因素注：AT,动静脉:BP,血压：CO,心排出量；1.V,左心室：02,氧气：RV,右心室：TV,三尖瓣。a右心室后负荷增加后确切的事件顺序尚不完全清楚.临床表现APTE的症状多种多样，但缺乏特异性，易发生漏诊、误诊。严重程度存在差异，可能为无症状、隐匿的、血液动力学不稳定甚至猝死。原因不明的呼吸困难及气短，尤其在活动后加重，是最常见症状：胸痛，憋闷感，nJ是胸膜性胸痛或心绞痛样胸痛；晕厥，可为唯一或首发症状；烦躁不安，惊恐甚至濒死感；咳嗽、咯血，常见小量咯血，大咯血少见：心悸、心慌等。A临床上经典表现“肺梗死三联征”，即同时或先后出现呼吸困难、胸膜性胸痛及咯血，往往不足30%,但具有诊断意义。诊断1实验室检查(1)血浆D-二聚体诊断敏感度为92%-100%,如D-二聚体V50ug1.,可排除急性PTEo其主要价值在于排除急性BTE,而时确诊意义不大。对老年患者应调整其临界值,调整公式(>50岁患者:年龄*10ug1.):(2)动脉血气分析急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症及肺泡动脉血氧分压差增大，但有40)PTE患者可衣现为血氧分压正常，20%表现为肺泡动脉血氧分压差正常：(3)血浆肌钙蛋白心肌肌钙蛋白I(CND及心肌肌钙蛋白T(cTNT)其意义为：肌钙蛋白升高多提示心肌受累，显示PTE预后不良；(4)B型利钠肽(BNP)及N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)急性PTE患者可导致右室扩大，诱发BW升高，其临床意义基本等同肌钙蛋白。2心电图典型心电图：电轴右偏，SQUTm型的发生率约为10%-50%;胸前导联T波倒置亦为急性肺栓塞常见的心电图改变之一(约40%)；预后不良表现：窦性心动过速、新发房颤、新发右束支传导阻滞等。心电图表现有助于预测急性PTE不良预后，与不良预后相关的表现包括：窦性心动过速、新发房颤、新发的完全或不完全性右束支传导阻滞、SQHT1.1.1.征、VrV,导联T波倒置或ST段异常等。3超声心动图超声心动图在提示PTE诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图检查可发现右心室后负荷过重征象，包括出现右心室扩大、右心室游离壁运动减低、室间隔平直、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收缩期位移减低。不允许即刻性CT肺动脉造影时，超声心动图可以通过提供右心功能不全的证据，并结合患者的其他症状，先行溶栓，挽救生命。/肺栓塞确诊影像学检查（】）肺动脉CT检测：显示肺动脉内栓子形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺功能及心腔径线，评估心功能状态：对亚段以下栓子的评估有一定的局限性。（2）核素肺通气/灌注（V/Q）显像:对肺栓塞诊断有明确价值,特别是不适宜做肺动脉CT血管成像（CTPA）的患者。在诊断亚段以下肺栓塞中有特殊意义。易产生假阳性。（3）MRI检测：空间分辨率低、技术要求高，不作为一线诊断方法。（4）肺动脉造影：由于其有创性，更多应用于指导经皮导管介入治疗或经导管溶栓治疗。5肺栓塞临床可能性评估临床上最常用的评分为We1.1.s评分，简化We1.1.s评分采用二分类法：W1.分，低度可能；N2分，高度可能。WeI1.S评分原始版本简化版本既往PE或DVT病史1.51心率1OO次/分1.51四周内手术或制动史1.51咯血11活动性肿瘤11DVT的临床表现31其他诊断的可能性小31Aswstd1.nka1.probabi1.ityofPEC*Mwdgr*Morr*<c<*OMrvfc图3无血流动力学不稳定的疑似肺栓塞患者诊断流程图评估D二聚体检测结果的诊断价值时需要考虑年龄因素的影响,D-：聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。肺栓塞初始危险分层影像学实验室指标危险分层休克或低血压（右心室功（心脏生物学能不全）标志物升高）1'高危+÷/-中高危-+中低危-/+,低危-注J：右心功能不全（RVD）的濠的标准:影像学证据包括超声心动图或CT提示RVD,超声检皆符合F述表现：（1）右心室扩张（右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径1.0或0.9）；（2）右心室游离壁运动极度减低；（3）三尖潮反流速度增快；（4）三尖新环收缩期位移减低（17mm）CTPA检查符合以下条件也可诊断KVD:四腔心层面发现的右心室扩张（右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径1.0或09）J：心脏生物学标忐物包括心肌损伤标志物（心脏肌的蛋门T或I）和心哀标志物（B、P、VTpmBNP）一影注：BP,血压：PES1.肺严重程度指数：sPESI,简化肺栓塞严重程度指数。危险分层不同，治疗策略不同：低危患者也要评估右心功能。管理1强调急性肺栓塞多学科团队救治11">7HI*Ktut>>n*xott.9*,由in"''*r,Mf-*vF图4肺栓塞救治团队工作流程图为了改善严重肺栓塞(包括高危和部分中危)患者的临床结局,借鉴复杂冠心病和瓣膜病的“心脏团队”模式，在建立肺栓塞多学科快速反应团队(PERT)的基础上，通过专家面对面会诊或实时线上会议等形式，为严重肺栓塞患者提供最佳的、个体化的诊疗方案。A基于风险评估的急性肺栓塞管理策略Patientwithacutepe图5基于风险评估的急性肺栓塞管理策略A基于肺栓塞救治团队图6基于肺栓塞救治团队的肺栓塞治疗流程2肺栓塞治疗（1） 一般治疗严密监测病情变化: 积极呼吸循环支持； 血流动力学稳定+抗凝充分情况卜.，可早期卜.床活动。（2）抗凝治疗初始3个月抗凝治疗即急性期抗凝治疗可获得最佳的出血与熨发平衡。3个月以后抗凝治疗称延展期抗凝治疗，预防复发,改善预后，动态评估复发与出血风险。初始抗凝治疗推荐：低分了肝素、普通肝素、硕达肝癸钠、负荷量利伐沙班、负荷量阿哌沙班。若选用达比加群或依度沙班，应先胃肠外抗凝药物至少5天。（3）溶栓治疗A溶栓药物： 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50mg持续静脉滴注2ho唳激酶:负荷量4400Ukg,静脉注射10分钟，继以2200Ukgh继续静脉滴注12h。快速给药：2万U/kg持续静脉滴注2h° 链激酶：负荷量25万U,静脉注射30分钟，再以10万U/h持续静脉滴注12-24h0快速给药：150万U持续静脉滴注2h。A中高危：先给予抗凝治疗，密切关注病情变化，一旦临床恶化且无溶栓禁忌，则进行溶栓治疗。中危PTE的溶栓问题尚需更多研究进一步探讨。A溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，减少严重VTE患者病死率和复发率。A溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。A溶栓绝对禁忌证：出血性脑卒中病史或不明原因卒中：6个月内缺血性脑卒中；中枢神经系统肿痛；3周内创伤、手术或头部损伤：出血倾向（自发性出血）；活动性出血。（4）介入治疗A急性高危或伴临床恶化的中危，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或枳极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗。A低危，不建议导管介入；A已抗凝，不推荐放置下腔静脉滤器。（5）手术治疗A急性高危，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件情况卜.，可考虑行肺动脉血栓切除术。肺栓塞特殊情况/妊娠患者推荐妊娠期疑诊急性PTE:(1)建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE2Q;(2)建议行下肢加压除脉超声检查，一旦确诊DVT,即可按照VTE进行处理20；(3)如下肢加压静脉超声检查阴性，临床仍高度怀疑PTE,建议行肺V/Q显像(2C,妊娠合并急性PTE治疗：(i)妊娠期间抗凝药物首选低分子肝素(1B),产后建议切换为华法林RB;(2)溶栓治疗仅限于危及生命的高危PTE2Q。2肿瘤患者推荐内容推荐等级证据等级癌症合并肺栓塞患者，起始6个月应给予体重调整的低分子肝素皮下注射。I1.aA未合并胃肠道肿痛的患者，可考虑依度沙班作为体重调整的低分子肝素皮下注射的替代药物。I1.aB未合并胃肠道肿瘤的患者，可考虑利伐沙班作为体重调整的低分子肝索皮下注射的替代药物。I1.aC癌症合并肺栓塞患者，应考虑延长抗凝治疗(起初6个月后)直至无限期或癌症治愈。I1.aB如果肺栓塞涉及节段性或多个近端分支，多个亚节段血管或单个亚节段血管与已证实的深静脉血栓相关，则肿瘤患者应与有症状的肺栓塞患者以同样的方式进行管理。I1.aBPTE合并右心血栓推荐建议首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险，同时鉴别非血栓性疾病2C右心血栓,建议抗凝治疗至少3个月，并定期复查心脏超声，评估血栓变化和疾病风险2C。体积较大的右心新鲜血栓，建议普通肝素抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建设行溶栓治疗2Q。在有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗适用于：体积较大的A型血栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险1.骑跨于卵圆孔的右心血栓等2C4下腔静脉漉器使用原则推荐急性肺栓塞合并抗凝禁忌证的患者，应考虑使用下腔静脉波器I1.aC尽管进行抗凝治疗，可考虑使用下腔除脉滤器以防肺栓塞复发IC。不推荐常规使用下腔除脉滤器IIIA.5急性期溶栓紧急或溶栓治疗失败的高危肺栓塞的COT选择导管定向治疗（CDT）应考虑用于存在溶栓禁忌或溶栓失败的高危肺栓塞患者的治疗，对于抗凝治疗失败的初始稳定患者，CDT是一种治疗选择。6慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）A约0.4如9.1%急性肺栓塞会进展为CTEPH,74.8就TEPH患者有急性肺栓塞病史。ACTEPH的诊断标准为：经过3个月以上规范抗凝治疗后，影像学证实存在慢性血栓，右心导管检查平均肺动脉压（InPAP）225mmHg,且除外其他病变，如血管炎、肺动脉肉瘤等。推荐A疑诊CTEPH患者：(1)推荐首选肺V/Q显像作为筛查方法，阴