骨科入院记录书写的重点要求.docx

骨科入院记录书写的重点要求基本内容与普通外科病历相同，但注意下列各项。一、病史1.起病：起病时口、缓急，有何诱因及其经过情况。2 .外伤史：受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿势、位置、体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其我重、车速，伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。3 .症状：如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力、功能障碍和全身表现等。4 .过去史：应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。5 .个人史：如职业、经历及工作情况等。6 .家族史：有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。二、体格检查专科检杳应注意下列各项：1 .望诊：患肢所呈姿势、步态，有无跛行，是否拄拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、淤斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，行柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、爱颤及肢体末端血情况。2 .触诊：检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等（新鲜骨折不宜做此检查），肌肉张力如何。有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。3 .叩诊：有无叩击痛（传导痛）。4 .听诊：关节活动时有无异常响声、骨传音异常。5 .测量：（1）肢体长度：测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。（2）肢体周径：选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面，测量其周径，并测量健侧对部位的周径，分别记录，以资对比。（3）肢体轴线测量：上肢轴线：上肢伸直前臂旋后位，肱骨头、胧骨小头、梯骨头和尺骨小头四点成一立线。上鹘与前臂之轴线相交形成一向外偏的角度（100150。）称提携角。如向外之角度明显大于提携角，称对外翻:反之，如向内超过上肢轴线并形成明显角度，稍肘内翻。下肢轴线：患者仰卧或立位，两腿伸直并拢，正常时两膝内侧和两踝可同时触，骼前上棘、膜管内侧缘与一、二趾之间连成一宜线。如有膝内翻，两踝并拢时两膝之间有距离。如有膝外翻，两膝并拢时两侧内踝间有距离。(4)关节活动度测量：观测(目测或用量角器测量)，并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与对侧对比，同时记录。如关节在非功能位时，则应测量在该位置的活动幅度。6 .神经系统检查详见神经内科病历书写的重点要求.7 .各关节特殊检查(1)脊柱检查：颈椎及腰椎活动、拾物试验、床边试验(GaCnS1.Cn征)、骨盆挤分离试、直腿抬高试验(1.aSegUe征)等。(2)靓关节检查：ThomaS征、“4”字试验(FebCr征)、站立提腿试验(TrendeIenbUrg试验)、NeIaton线等。(3)膝关节检查：浮嵌试验、侧方加压试验、抽屉试验、麦氏(McMurray)征等。(4)肩关节检查：DUgaS征。(5)肘关节检查：MiI1.征、肘后三角与HUeter线。