右心衰竭的诊断与治疗.docx
右心衰竭的诊断与治疗一、右心衰竭的定义和病因右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征。右心衰竭的诊断至少具备2个特征：与有心衰竭一致的症状与体征；有侧心脏结构和（或）功能异常，或有右侧心内压增加的客观依据。各种心血管疾病引起的左心衰竭均可发生右心衰竭。右心衰竭是左心衰竭不良预后的独立预测因素。右心衰竭病因不同、个体遗传背景不同，预后存在差异。二、右心衰竭的诊断右心衰竭诊断标准如下：（1）存在可能导致有心衰竭的病因。其中最重要的是存在左心衰竭、肺动脉高压（包括COPD所致）、右室心肌病变包括右心室梗死，限制性病变和致心律失常性右室心肌病（ARVC）等、右侧瓣膜病变，以及某些先天性心脏病。（2）存在右心衰竭的症状和体征。主要由于体循环静脉淤血和右心排血量减少。症状主要有活动耐量下降，乏力以及呼吸困难。体征主要包括颈静脉压增高的征象，肝脏增大，中心性水肿（如胸腔积液、腹水、心包积液）和外周水肿，以及这些体征的组合。（3）存在右心结构和（或）功能异常和心腔内压力增高的客观证据。主要来自影像学检查，包括超声心动图、核素、磁共振等。有心导管可提供心腔内压力增高和功能异常的证据。三、右心衰竭的治疗1 .治疗原则：首先应考虑积极治疗导致右心衰竭的原发疾病，减轻右心的前、后负荷及增强心肌收缩力，维持窦性节律、房室正常顺序和间期，以及左、右心室收缩同步。2 .一般治疗：去除诱发因素：常见诱因有感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠或分娩、长时间乘飞机或高原旅行等。氧疗:可以改善全身重要脏器的缺氧，降低肺动脉阻力，减轻心脏负荷。血氧饱和度低于90%的患者建议常规氧疗。肺心病患者动脉血氧分压小于60mmHg时,每天要持续15h以上的低流量氧疗,维持动脉血氧分压在60mmHg以上。其他包括调整生活方式、心理与精神治疗、康复和健康教育。3 .左心衰竭合并有心衰竭：大多为慢性病程，即先有左心衰竭，随后出现右心衰竭，但也有部分情况是左、右心同时受损。右心衰竭加重时呼吸困难会减轻，血压易偏低。基本治疗原则可以遵循左心衰竭治疗的相关指南，但需要更加重视容量的平衡管理，保持恰当的前负荷是必要的。磷酸二酯酶5抑制剂可能有益，但缺少充分的临床证据，仅适用于平均动脉压（MAP）>25mmHg,肺动脉舒张压一PCWP>5mmHg的反应性肺动脉高压患者。避免应用内皮素受体拮抗剂和类前列环素。一旦发生右心衰竭，单独的左心辅助可能加重右心的负荷，此时建议使用双心室辅助来挽救患者的生命。4 .肺动脉高压伴发有心衰竭的治疗：（1）对利尿效果不佳的患者，可以考虑短期应用正性肌力药物，如多巴酚丁胺25"gkgmin,或磷酸二酯酶抑制剂米力农。（2）避免应用非选择性血管扩张剂，如硝普钠、硝酸酯类、肿苯哒嗪、酚妥拉明。（3）选择性肺血管扩张剂的应用：肺动脉高压的靶向治疗药物可以降低肺动脉压力，但缺乏大样本临床试验评估。5 .急性肺血栓栓塞症：高危肺血栓栓塞症所致急性右心衰竭和低心排量是死亡的主要原因，因此呼吸和循环支持治疗尤其重要。（1）出现低氧血症（PaO：<6065mmHg,尤其有心排血量降低者，应予持续吸氧。（2）溶栓和（或）抗凝治疗：心原性休克和（或）持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，首选溶栓治疗。伴有急性右心衰竭的中危患者不推荐常规溶栓治疗。（3）急性肺血栓栓塞症伴心原性休克患者不推荐大量补液，低心排血量伴血压正常时可谨慎补液。6 .肺部疾病：各种类型的肺部疾病随着病情的进展均可通过缺氧、内皮损伤、局部血栓形成以及炎症机制导致肺动脉高压，最后导致右心衰竭，即慢性肺原性心脏病。治疗包括：（1）积极治疗原发病。（2）改善右心功能：使用利尿剂要谨慎，快速和大剂量弊多利少。强心甘易发生心律失常和其他毒副作用，需在积极抗感染和利尿治疗的基础上考虑。止匕外，可采用合理的抗凝治疗。7 .右心瓣膜病：常见引起右心衰竭的有心瓣膜病变类型为三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全和肺动脉瓣狭窄。治疗包括：基础疾病的治疗；防止过度利尿造成的心排血量减少；器质性瓣膜疾病的治疗应遵循相关指南。8 .急性右心室M1.右心室M1.导致右心衰竭典型的临床表现为低血压、颈静脉显著充盈、双肺呼吸音清晰的三联征。治疗原则包括：积极行冠状动脉血运重建；慎用或避免使用利尿剂、血管扩张剂、吗啡；优化右心室前、后负荷；没有左心衰竭和肺水肿，首先扩容治疗，快速补液直至有心房压升高而心输出量不增加，或PCWPNI8mmHg；扩容后仍有低血压者。建议使用正性肌力药物；对顽固性低血压者，IABP可增加右冠状动脉灌注和改善有心室收缩功能。9 .心肌病与右心衰竭：常见可累及有心系统并导致右心衰竭的心肌病主要包括ARVC和限制型心肌病（RCM）。ARVC治疗的主要目的是减少心律失常猝死的风险，其次是治疗心律失常和右心衰竭。ARVC发生右心衰竭时应该遵循有心衰竭的一般治疗原则，如存在难治性心衰和室性快速性心律失常，应考虑心脏移植。10 .器械治疗与右心衰竭：主要见于心脏起搏器和ICD置入。机制为：（1）有心室心尖部起搏导致异常的激动顺序，心脏运动不同步。（2）由于右心室导线造成三尖瓣损伤，引起严重三尖瓣关闭不全，从而导致有心衰竭。右室心尖部起搏导致激动异常发生的有心衰竭，如药物治疗效果不佳，可行起搏器升级治疗,即CRTo导线所致三尖瓣关闭不全的右心衰竭，其临床治疗目前尚无统一建议，应个体化。
