全身体格检查加汇报.docx

全身体格检查一、全身体格检查的基本要求1、内容务求全面系统2、依次应是从头到脚分段进行3、内容、依次要娴熟、规范、顺畅个别依次可做适当调整，如甲状腺触诊，可在检杳背部时从受检者背后予以补充检查。腹部检查可实行视、听、叩、散的依次迸行，但仍按视、叩、听的依次记录.4、体格检查应留意原则的敏捷性，如急诊、重症病人，可能须要简洁体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。5、全身体格检查应皙意的依次总的原则是：先裁体后局部、从上到下、自首向后、自外向内、先左后右的依次进行，检查手法一般是按视做叩听的依次，腹部按视听叩般进行，详细检查部位依次如卜：、卧位受检者：Tt状况和生命证f头面颈部一协例胸部（心、M）一（受检者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、陆区、抵部）（卧位）腹部一上肢、下肢一肛门直*外生覆卷-神经系毓（终为站立位）、坐位受检者：一般状况和生命征上肢一头三颈部f后背部（包括肺、脊柱、好区、抵部）一侵检者取卧位）曲、儡胸部（心、M）腹部一下肢一肛门直展外生殖器f神系系端（量终为站立位）保证分段而集中的体格检查当完成。受检者仅有二、三次体位变动。6、驾驭检杳的进度和时间。一般应尽量在3040min内完成。:、1、尽成不要运用结论性语言如无肿大、正常、无界样等，也不要记录检查手法或过程，如腌孔见光马上缩小、叩击肌腱肌肉马上收缩等，只描述检查结果。2、检查结果视诊内容可以用''无”“未见”，阳性体征要描述体征类型或名称（如丘疹、瘢痕等）、部位、大小、数量、形态、颜色等；触诊结果描述为：未触与，阳性体征记录部位、大小、形态、压描、表面与边搏动、局部皮肤温度改变等；叩诊有无叩击痛、某种叩诊音（如双肺叩诊音）、脏器界限的详细位置；听诊记录为未闻与音，或某部位可闻与音，描述其频率、节律、强度、性质等等。3、关节活动功能描述为才无受限；各生理反射记录为存在、增加、减弱或消逝，双侧对比;阵挛病理反射、Kemig征、BnIdZinSki征与某些综合征可叙述为或记录为阴性或阳性等；肌张力描述为正常、增加、或减弱；感觉功能检杳结果正常、减退、消逝、过度等。（38）听诊颈部（甲状腺、血管）杂音汇报：颈部未闻与血管杂音。手法：听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处、甲状腺左右叶部位。3黄、制,部（1）暴据胸部（2）视察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等汇报：的席对称无畸形，*部皮肤未见黄染、蜘蛛疹与静脉曲张，双例乳房对称、发育正常,未见乳头海液。胸式呼吸运动正常.（3）右手触诊左侧乳房（四个象限与乳头）（4）用右手触诊左侧腋窝淋巴结（五群）左手提起受检者左侧腕部。（5）左手触诊右侧乳房（四个象限与乳头）（6）用左手触诊右恻腋窝淋巴结（五群）右手提起受检者右侧腕部。汇报：乳房无压病，未触与包块、乳头无溢液，双制除窝淋巴结未触与肿大。手法：用四个指的指腹，右手顺时针旋转触摸受检者左侧乳房，用双手手指挤压乳头。左手逆时针旋转触摸受检者右侧乳房，用双手手指挤压乳头。胸大肌外侧缘（胸肌淋巴结群）、腋中线（中心淋巴结群）、腋后皴壁（肩胛下淋巴结群）、腋窝外侧壁（外侧淋巴结群）、腋窝顶端（腋尖淋巴结群）（7）触诊胸壁弹性、有无压痛汇报：,望弹性正富、脚毫无压痛。手法：双手按压胸前、外侧、下部，（8）检杳双侧呼吸动度汇报：双制呼Ift动度血.手法：双手放在胸廓下方。拇指放在肋缘指向剑突。将皮肤用力向中间推的降起，用力吸气。（9）检查有无胸膜摩擦感汇报：未触与脚膜*擦°主动脉区感觉震颤、摩擦感。(17)叩诊左侧心脏相对浊音界(18)叩诊右侧心脏相对浊音界手法：1、轻叩。由外向内(左锁骨中线外3cm),由下而上，扣完做记号。2、先从右锁骨中线第2助间向下叩出肝浊音界C在其上一肋间(4肋)起先，由外向内,由下向上,扣完记号。3、用两个尺子测量每一点距高中线的距离。汇报：各波音界距中线的E,与左供”中线副中线的m(19)听诊二尖瓣区左锁骨中线内侧(心前区)(20)听诊肺动脉瓣区胸骨左缘2肋间(21)听诊主动脉瓣区胸骨右缘2肋间(22)听诊主动脉瓣其次听诊区胸骨左缘3肋间(23)听诊三尖瓣区胸骨左缘4、5肋间汇报：心率每分钟75次.心律齐。各卷膜区第一、其次心音正常，未闻与心音分裂与附加音，未闲与杂音、心包擦音。手法：听诊依次：按上述依次。听诊时间：15秒至1分钟。各舱膜区听诊内容主要是频率(至少数30秒)、心律、心音(第一、其次心音有无增加或减弱等变异，有无第一或其次心音分裂、有无附加音)、有无杂音(部位、时期、性质、强度、传导、与呼吸体位的关系等)、有无心包摩擦音，必要时增加其他部位或协作呼吸、转换体位听诊。4、背部(1)请受检者坐起，让受检者背正对着床边(2)充分暴露背部，将衣服反推至颈部(3)视察脊柱、胸廓外形，触诊脊柱有无畸形、压痛，干脆与间接叩诊法检查脊柱有无叩击痛汇报：脊柱未见暗形。脊柱无畸形、无压病，脊柱无叩击痛。席对科。呼吸运动正常.手法：逐个按压棘突U使皮肤留下红印记.(右手食、中指骑跨卷柱两侧下行)叩诊锤逐个叩诊棘突。然后左手放在受检者头顶，右手锤击左手手背。(4)检杳胸廓活动度与其对称性与呼吸运动(5)检杳有无胸膜摩擦感（16）检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛（17）检查双侧肾区有无叩击痛汇报：双制防带点和肋腰点无压痛。双例肾区无叩击痛。手法：双手按压双侧肋脊点和肋腰点。左手放在肋脊点和肋腰点之间，右手叩击左手手背。又腹部（1）正确暴露腹部（2）请受检者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧（3）视察腹部外形、对称性、皮肤、脐与腹式呼吸等汇报：原部平坦，两例对您。未见川厮动波。度式呼吸存在。未见皮/、黄染、与/痕。未见康壁脉曲裱、脐未见Ik起与分泌物。手法：医生视线与受检者腹部平行，并且从不同角度视察。（4）听诊肠鸣音；至少听1分钟（5）听诊腹部有无血管杂音汇报：在脐周上下左右听修腐修音正常，每分密4次。未闻与Ji1.管杂音。（照彳音的正常检国每分林45次）手法：听诊器放在脐四周听肠鸣音计数，然后在其他八区听诊；左下、脐左、左上、剑突下、右上、脐右、右下腹部。（6）听诊全腹（7）叩诊肝上界（8）叩诊肝下界汇报：腹部叩卷轻度或音。肝上界在右倾管中线第5肋间，肝下界在助修处。肝独音界范B1.i57cmo手法：先全腹叩诊，脐起先，九区法逆时针旋转叩诊C肝界先叩上界，右锁骨中线第2肋间向下至清音变浊音处，标记。肝下界，山锁骨中线脐右起先向上，鼓音变浊音处，标记，再用直尺测量。（9）检查肝脾区有无叩击痛汇报：肝区、肿区无叩击痛。手法：左手掌置于肝区、牌区肋骨上，右手叩击手背，询问受检者是否难受。锤击次。（10）检杳移动性浊音（经脐水平线先左后右）汇报：腹部移动性浅音阴性。手法：右脐起先向左侧叩诊，直到鼓音变浊，固定手指。令受检者右恻卧位，医生手指不能动，然后再向脐部叩诊C浊音不变。然后手指移动过程中，浊音变为鼓音为正常，手指叩到脐部，令受检者平卧，再向右叩至鼓音变浊，固定手指，令受检者左恻卧位，余同上。（三）浅触诊全腹部(自左下腹起先，逆时针)(12)深触诊全腹部(自左下腹起先，逆时针)汇报：展软、腹部无压IIh未做与包块.手法：(浅)手平放在腹壁，四指稍用力，自左下腹起先，逆时针触摸腹壁C(深)令受检者张口呼吸，手平放在腹壁，四肢用力下压，自左下腹起先，逆时针触摸腹壁。(13)在右锁骨中线上单手法触诊肝脏，在右锁骨中线上双手法触诊肝脏(14)在前正中线上双手法触诊肝脏汇报：肝脏未做与。手法：左手掌面平托于受检者右后胸壁1】2肋部，拇指伸下右下胸壁，按压胸壁，限制胸壁扩张幅度。右手手掌平放在右下腹，腕关节伸直，25指并拢，食、中、无名指指腹槎侧，在腹直肌外缘，对准右季肋部。受检者张口呼吸。呼气时用力深压，手指向上移动。吸气时手指不能向李肋部位移动，随吸气腹壁抬高时，手指轻度抬高，右手主要是基本停在原地迎碰随吸气下移的肝脏。前正中线肝脏触诊，左手掌与四指压在剑突上，拇指压在右肋缘，手法同上。(15)检查肝颈静脉回流征汇报：肝一«脉回流征阴性。手法：暴露受检者颈部。医生右手25指并拢，压迫受检者右上腹1分钟。视察颈部静脉。压迫后颈部静脉怒张、增粗、或上升1cm,心率增快，为阳性.(16)检查MUrPhy征汇报：MUrPhy征阴性。手法：左手四指平放在肋缘上方胸壁处，拇指放在右肋缘与腹直肌交点处，用力按压同时，令受检者深吸气，视察吸气过程中是否因为按压处难受，突然屏气。(17)双手法触诊脾脏(18)如未能触与脾脏，琳受检者右侧卧位，再触诊脾脏汇报：MbHft与。手法：左手并拢，手掌放在受检者左胸壁下部(910)肋处，稍用力施压限制呼吸，右手自脐部起先，与左肋弓垂直方向触摸。吸气用力顶住触摸，呼飞手指随呼吸上拾，并且向肋弓部移动。再令受检者右侧卧位，手法向上。(19)双手法触诊肾脏汇报：双例皆触未触与。手法：左手掌自左肋腰区向前托住受检者后腹壁，右手掌四指平放在左下腹，食指、中指端对准左季肋部，随呼吸运动手指逐次向腹深部触摸，并且手指渐渐移向李肋部.吸气用力顶住触摸，呼气手指随呼吸上抬，并且向李肋部移动。(20)检查腹部痛觉(或触觉，双侧对比)受检者闭眼汇报：Ia痛觉存在。手法：令受检者闭眼，用曲别针测试，由左到右、山上向下、左右对比，受检者手示左右侧。(21)检杳腹壁反射(上中下双侧对比)汇报：鹿星反射存在。手法：用棉签由左到右、由上向下、由外向内的依次。视察腹肌收缩。&±M(1)正确暴露上肢视察上肢皮肤、关节等(双侧对比)汇捻双上肢对孰皮肤未见黄羯皮揄京路皮下结节，双上肢未见肿寐、畸形。(3)视察双手与指甲(双侧对比)汇报：甲床未见苍白、紫缈。双手指闯关节、拿指关节未见肿IW彩。(4)触诊指间关节与掌指关节汇报：指间关节和学指关节无肿屐、无压痛。手法：右手拇指、食指逐个按压指间关节掌面、背面、侧面。掌指关节用右手，掌心向下，拇指按乐手背掌指关节、食指中指按压受检者掌面关节。(5)检杳指关节运动汇报：指关节运动自如。手法：令受检者举起双手，绽开手指、弯曲指关节、再弯曲掌指关节、再握拳。然后再仲开手指，令受检者拇指对掌，其余四指伸平。(6)检查双手握力汇报：双上肢远矶力正常。手法：令受检者紧握医生两个手指，医生用力向外抽。(7)触诊腕关节(8)检查腕关节运动汇报：双制腐关节无肿滕与压痛。双制JK关节活动自如。手法：按压腕关节掌面、背面、两侧“手法：令受检者伸直前臂、手掌，掌心向下，留意伸直。令受检者腕屈背(背伸)、垂腕(掌屈)。(9)触诊双肘鹰嘴和肱骨螺状突(先杳左侧，然后杳左恻滑车上淋巴结)(10)触诊滑车上淋巴结汇报：双制席关节无压痛，肘关节结构正常。滑车上海巴结未触与肿大。手法：左手：医生用左手提起受检者左手腕，提向头端。使肘部抬高。右手拇指按压脓付内牌，中指按压肱骨外债，食指按压鹰嘴，呈三角形，将受检者手腕再提高使上肢伸直，后兄-条直线。右手顺势触摸左滑车上淋巴结。右手：医生用右手提起受检者右手手腕，提起前臂。左手拇指按压脑骨内螺，中指按压肱骨外慨，食指按压鹰嘴。呈三角形，使受检者伸直上肢，后成条直线。左手喉势触摸左滑车上淋巴结。(11)检查肘关节运动汇报：双制席关节运动自如。手法：令受检者屈肘、伸肘。(12)检查屈肘、伸肘的肌力汇报：双上肢近*加力正常。手法：令受检者屈肘，医生用力向外拉，然后,受检者向外推,医生向内推。(13)暴露肩部(14)视诊肩部外形汇报：双儡肩关节对Ih值濡(15)触诊肩关节与其四周汇报：双他麻关节与其四周无