抗精神病药恶性综合征.docx

抗精神病药恶性综合征抗精神病药恶性综合征上海交通高校(医学版)Journa1.ofShanghaiJiaotongUniversity(Medica1.Science)文章编号】02585898(2006)08094703抗精神病药恶性综合征王学敏综述江伟审校(上海交通高校第六人民医院麻醉科,上海200233)?综述？【摘要】自从I960年首次报道抗精神病药恶性综合征(NMS)后，大量的临床案例已使人们对于NMS的发病机制，临床表现和治疗有了较深的了解.然而大多数医师对于NMS的了解依IH非常有限，难以对该综合征做出刚好正确的诊断.有鉴于此,文章对NMS的发病机制，临床表现，鉴别诊断和治疗作一综述.【关键词】抗精神病药:麻醉药；发病机制；临床表现；治疗【中图分类号】R971【文献标识码】ANeuro1.epticMa1.ignantSyndroneWANGXue-minreviewerjiANGWeireviser(DepartmentofAnesthesio1.ogy,TheSiXthPeop1.e,SHospitai,ShanghaijiaotongUniversity,Shanghai200233,China)AbstractIsincetheinitia1.reportofneuro1.epticma1.ignantsyndrome(NMS)in1.960,Iotsofc1.inica1.datahavebeenaccumu1Htedonthepathogenesis,manifestatiOnsandtreatmentofNMS.Neverthe1.ess,thisdisorderremainsob.scuretomostpracticingphysicians.Herein1.WePrOVideacIinica1.overviGwonthepathogenesis,manifestations,differentiaIdiagnosIsandtreatinentofvNMS.Keywords:neuroIcptiCS:anestheticsJpathogenesis;manifesta1.ion;treatment抗精神病药恶性综合征(neuroIepticma1.ignantsyndrome,NMS)是一种少见却可能致命的并发症.它通常由服用抗精神病药诱发，临床表现以高热,肌强宜，意识障碍，锥体外系症状，F1.主神经功能紊乱为特征，试验室检查特点是血肌酸激旃上升和白细胞增多.1960年De1.ay等探讨氟哌喔醇时发觉并首先报道此综合征.1980年后随着对NMS相识的加深,报道的NMS临床案例越来越多.发病机制NMS的发病机制多认为与抗精神病药导致中枢神经调整机制变更有关；也有人认为与骨骼肌的异常反应有关.现在人们普遍认为,抗精神病药阻滞中枢黑质纹状体途径的多巴胺受体是导致NMS的主要发病机制，该理论由Henderson等首先提出.抗精神病药【作者简介】王学敏(1971)，男，江西南昌人,主治医师，博士阻滞视丘下部多巴胺受体可影响体温调整，阻滞纹状体多巴胺受体可引起锥体外系反应.但其作用可能不仅限于此,对下丘脑和纹状体多巴胺受体的阻滞不能说明NMS的全部症状.有人提出5羟色胺和多巴胺的平衡是影响NMS发病重要因素.在黑质纹状体途径，多巴胺受体阻滞或5羟色胺过度释放可造成相像的临床表现，给患者服用5羟色胺再摄取抑制剂可促进NMS的发生43.NMS和恶性高热临床表现类似,提示两者可能有相像的病理生理学机制.一些探讨者检测了NMS患者肌纤维对氨烷和咖啡因的敏感性,但结果并不一样.还有实验提示NMS可能与基因变更有关.危急因素由于探讨对象，方法和诊断标准的不同，NMS发病率报道不一，在0.02%2.4虬综合现有资料看，其总体发病率约为0.2%.NMS在不同性别和年龄人群都可能发生，以年轻男性患者居多.不仅在上海交通高校（医学版）精神疾病患者,在多发性创伤，甚至应用抗精神病药作为止吐，冷静,术前用药的患者也可能发生NMS.酗酒者由于酒精毒性作用和养分不良，可能导致肌肉代谢异样，更易诱发NMS.-般认为NMS的发生与四周环境,温度无关.某些精神疾患，惊慌症，脱水,狂躁,血清铁降低等都是诱发NMS的危急因素，先天性中枢多巴胺系统疾患，感染,并发脑部疾病患者也易于发生NMS.全部可阻滞多巴胺一2受体的药物都可能诱发NMS.斌哌咤醉是目前限制躁动和谗妄最常用的药物，也是文献报道中诱发NMS最多的药物.除抗精神病药物外，其他一些具有抗精神病药特性的药物也可诱发NMS,如胃复安，翅哌利多，异丙嗪等.NMS的发生与用药时问长短和药物是否过量无关，较大剂量,快速，非肠道用药易于诱发KMS.临床表现典型NMS多发生在服药后2472h,约16%的患者发生在应用抗精神病药后24h,66t的患者在一周内发生，几乎全部病例都在服药后30d内发病.NMS本身是臼限性疾病，但其所致的各种并发症却可能在停药后接着恶化.若不伴发其他并发症，停药后NMS患者的复原时间一般为7IOd,63%的患者康复期为一周，几乎全部康旦者都是在3Od内复原.NMS的早期临床表现包括意外的精神状态改变,难以限制的锥体外系和延髓损害症状，如强直，吞咽困难,发音困难.此外反应迟钝，体温上升，心动过速，呼吸急促，血压不稳定，出汗,流口水,麻痹性失禁,肌阵挛,阵颤，血中肌酸激酶上升等症状都可能在早期出现.这些症状缺乏特异性,且不一定都出现.所以,对任何服用抗精神病药的患者,在出现上述症状时都要考虑NMS的可能性.体温上升是NMS主要症状之一，且往往伴有.大量出汗,但亦有30%的患者没有出汗.极度高温可造成危象和多种并发症，如不行逆的脑损害等.肌强直是NMS的核心症状,可致肺顺应性降低,通气功能不足,排痰不畅;肌张力上升多同时伴有运动障碍，发音困难,震颤麻痹等锥体外系损害症状.神智变更可有烦躁,木僵，昏迷,精神错乱,惊慌症等.F1.主神经系统变更包括心动过速，血压波动,呼吸急促.其他少见症状还有角弓反张,微痫，巴彬斯基征，舞蹈病，牙关紧闭等.典型NMS病例都伴有发热和肌强宜，其诊断主要参照精神疾病的诊断和统计手册(DSMJV)的诊断标准.但一些罕见的,不典型的NMS患者可能缺少发热或肌强宜,对待这些病人要细致从用药史,停药后的变更,对特异性治疗的反应等方面来鉴别.目前还没有一种能够适合所有状况的诊断标准.NMS的试验室检查往往是非特异的.不具诊断意义.血白细胞上升常见,轻度上升甚至高达30X10/1.患者血中肌酸激酶的浓度往往上升，有时可达数万单位的水平,提示横纹肌溶解.血肌酸激的上升虽不具特异性,但却是估计横纹肌溶解严峻程度和肾衰风险性的重要指标.其他试验室异样还包括酸中毒,低氧血症,血清铁降低,血中儿茶酚胺浓度上升,血电解质异样，凝血功能障碍，肝筋上升等.超过半数患者脑电图显示非局灶性，充满性慢波，呈特异性脑病变更,但脑部影像学检查，脑脊液检查以及脓毒血症的相关检查往往为阴性.随着对该病的了解及早期治疗,其死亡率呈下降趋势.70年头以前NMS死亡率为76%,1970-1980年问为22%,1980年以后为15虬约50%死亡患者死因为肾功能衰竭，其他死因包括呼吸循环骤停,心功能衰竭,吸入性肺炎,肺栓塞,肝功能衰竭，D1.C等.尸检往往无特异性变更.NVS患者康复后很少留有并发症,但亦有报道有记忆缺失，锥体外系和小脑损害，外周神经损害，肌挛缩等.鉴别诊断患者服用抗精神病药后出现发热,肌强宜，自主神经系统变更等症状须马上停止全部抗精神病药物,直到解除NMS为止.可能与NMS混淆的疾病包拈由其他疾病引起的横纹肌溶解，中枢系统感染,脑部肿瘤,破伤风等.鉴别诊断还要考虑抗精神病药引起的中暑,惊慌症，中枢抗胆碱综合征,恶性高热等.抗精神病药的外周抗胆碱作用可抑制出汗和散热，其中枢抗多巴胺作用可干扰体温调整，从而引起中暑.中暑致病因素包拈闷热,潮湿的环境,过度激动，过度活动后未刚好补充水分等.其与NMS不同之处是起病急，无肌强直和锥体外系症状，没有出汗,有大量运动或暴露于高温环境的病史.急性致命性惊慌症是一种少见的精神疾患，其和N-MS有一些共同点，如高热,运动障碍,肌肉强宜，CT,脑电图和其他的试验室检查难以将其与NMS区王学敏:抗精神病药恶性综合征分开，鉴别须要视察患者后几周变更.事实上NMS本身也是一种药物引起的医源性,致命性惊慌症.抗帕金森氏病和抗胆碱药物可导致中枢抗胆碱综合征，其症状包括皮肤干燥，口干,瞳孔散大,尿潴留.患者往往有困惑,失去方向感,体温上升,但没有强直,毒扁豆碱治疗有效.此外挥发性麻醉剂和琥珀酰胆碱可诱发恶性高热，若患者用过抗精神病药易于与NMS混淆,但NMS很少出现在术中.此外,NVS还要与5-HT综合征鉴别，5-HT综合征多由抗抑郁药引起，大部分时候其症状较轻,持续时间短暂.一些迷幻剂，如苯环己哌呢也可能导致高热,施痫发作，强宜,横纹肌溶解和死亡.治疗防治NMS的基本措施是早期诊断,停止用药,加强监护和护理，主动降温，补充水分,主动治疗并发症.NMS本身是H限性疾病，主动的支持治疗是最重要的.由于临床资料有限，对于特异性药物治疗和电休克疗法(e1.ectroconvu1sivetherapy,ECT)的效果还不确定,甚至有学者认为，药物治疗反而会延缓NMS夏原.目前主见依据患者症状和医师阅历来选择治疗方案.苯二氮卓类药物可以有效缓解惊慌症，可以首先试用.氯羟安定1.2mg注射,并依据症状调整剂量,起效后改为口服维持效果.澳隐亨，金刚烷等多巴胺受体激烈剂可在症状较重的患者身上应用.魂隐亭常用剂量是2510mg,4次/d.主要副作用是低血压,呕叶,精神症状加重.患者多在用药后数小时体温下降，肌强直缓解,血压平稳.对于伴有显着肌强直和高热患者可考虑运用丹曲林,其常用于恶性高热,可抑制肌浆网释放钙，松弛肌肉.NVS患者应用丹曲林可抑制肌肉收缩,降低体温.首剂量2mgkg静脉注射,必要时每IOmin重复一次，每日剂量可达Iomgkg.口服剂量为每日50-200mg.剂量大于IOmgAg时可出现肝损害.以上治疗措施主要用于NMS发病头几天,而ECT在疾病后期依旧有效,其在NMS治疗中的作用越来越受到重视.ECT可改善MS症状,适用于:(湍发性致命性惊慌症不能解除者：经其他治疗NMS症状无改善者;患者伴有显着的惊慌症;NMS缓解后患者仍然伴有残余惊慌状态以及精神症状者'NMS患者康复后再次接受抗精神病药治疗,约30%患者可能再次出现NMS.须细致评估抗精神病药应用指征，削减危急因素，并至少在NMS复原后两周再考虑用药.可考虑换用非传统抗精神病药，缓慢增加药量,并细致视察有无NMS早期症状.部分患者可考虑采纳碳酸锂，ECT作为替代疗法.【参考文献】1.)c1.ayj,PichotP,1.>emperieroT,cta1.Unneuro1.eptiqucmajeurnonphenothiazineetnonreserpinique,Iha1.operido1.,dansIetraitemcntdespsychosesJ.AnnMedPsycho1.,1960,118(1):145152.2HendersonVw,WootenGF.Neuro1.epticma1.ignantsyndrome:apathogeneticro1.efordopamincreceptorb1.ockadeJ?Ncuro1.ogy,1981,31(2):132137.3AmCSD,WirshingWC.Ecstasy,thesertoninsyndromc,andneuro1epticma1ignantsyndromeapossib1e1.inkJ?Jama,1993,269(7):869870.4KontaxakisVP,HavakiKontaxakiBJ,PappaD