药品不良反应事件报告表.docx

药品不良反应/事件报告表报告类型：新的口产电口-«件次报告口JU踪报泻口.报告来源：医疗机构口西品经酋会费口药品生产会费口乂他口也若姓N忖别：男女口.ruw:隼HH0埔或年龄必增K帙I取系方式：必填体1?（kg）病历号“1怪号必第拿俄药品不良反Jsg件I有口无口不详口既往药B不良反应，事件情况Ifi无口不详口既往上史，（如口血压、相破柄.肝肾疾病等）1企中填向相关更要情况：怀孕口吸期ttif1.药物法用口放射治疗口犬他口不艮反应，事性名称，出现疝状的W称不良反曲事件发生时间：年H口必埴不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等及处理情此可附页）：什么时间因为什么病开始使用什么药品，又在什么时间出现什么症状，症状表现、体征、临床检验，严重的要有血压、心率、呼吸。什么时间采取什么措施，什么时间症状缓解（加重），严重的要有血压、心率、呼吸有无变化。什么时间症状消失（死亡）不艮反应，本件的玷梁，治念口好转口来好辂口不评口有后遗显口表现：死亡口血接死因S死亡时间1年”日定要送1.件斯或Mja后,f2.再次使用可笠药d反忌/驿件是否消失或收轻？te杏口不IVB后处古用次出现同样反应/事件？J否口不IVO未仔筠或未；喊信口必填朱杵使用口也玳商品名称Iff1.IIJF.合剂型，If1.测期内占和用"注明生产厂*批号用法用*用药起止时间用藉原因怀梗药丛肥生产Rt号.m不是Rt那文号.MJR.MMBftN关联性评价报告人IJt柒火律定。很可能nj½可能无关口待评价口无法评报告单位.：江油市竹科限院rr定C1.很可能可能口可能无关口恰评价口无以价口S«1.（评价C1.筏名：报告人信幺姓名I某某某联东方式I耽业I医生口药师口护士口其他口纥名IAtitAt电子H1.件I如果不出聊的个人信息共享蛤':产企业.请打J报告加位信总单位名称,联系人,电话,mtvh年n日是否己报告蛤生产企业口使用炽位口经背或进口烟位口备注除作得到允许，报i表中的个人信息将以保密