环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度.docx

环境卫生学及消毒灭菌效果监测与房量持续改进制度一、临床各科室必须严格按照要求定期时医院环境卫生学及消毒灭菌效果进行监测，灭荫合格率必须达100%,不合格物品不得进行使用。监泅方法应严格执行操作规范。二、环境卫生学监测：每季度对空气、物体表面和医护人员手迸行监测。1.空气净化效果的监测：应对沽净手术室、普通手术空、产房、导管室、流症监护病房、新生儿童、行暨同室、血液透析中心和烧伤病房的空气净化与消毒旗量进行监测。2、各类环境空气、物体衣面、R生于消毒（外科手消毒细阑菌落总数：范懵标准空气物体表面医务人员手油净手术室沽净筑房手术区周边区5cfum2卫生手消以10cfum2外科手消毒5cfum2百级手术同0.2cfu130in立径9cm平In1.0.4cfu30min口径9cm平皿万级手术间2cfu30ain直径9«平皿4cfu30min直径9c。平皿手术室、产房、导管室、新生儿室、烧伤病房、症监护病房、血液病病区4cfu15min直径9cm平皿5cfum2儿科病房、母娶同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心、急救中心、化验室、谷类普通病室、感染性疾病科门诊及病房等4cfu5三in,直径9cm平In1.10cfum2卫生手消毒10cfum2三、使用中的消毒剂应进行生物监测和化学监测.生物监测:使用中灭菌用消毒液：无菌生长:使用中皮肤黏眼消毒液：细菌含肽必须<1OcfuZmI：其他使用中消毒液染菌址100cft1m1.化学监测：成根楙消毒、灭菌剂的性能定期监测,如含疑消毒剂、过毓乙酸等应每H监测：用于内镜消毒或灭菌的2%戊二醛必须每H或使用前进行监测.四、能外线灯管辐照强度雅测应进行日常使用施测和紫外城灯管照射强度监测。日常使用监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应进行照射覆度监测，30W普通石英新灯管的照射强度不褥低于90uWcm2,使用中灯管不得低于70uWcm2,姆半年监;1«覆度一次，不合格灯管及时更换，五、内镜耨毒灭俄效果的监涮要求按卫生部匕内设清洗消毒技术操作规范（2004年版）3执行:各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及或消卷物品应每季度进行生物学监刈,其合格标准为：细菌总数20cft件,不能检出致病菌.凡穿破拈膜的内愤附件如活检钳.高频电刀.细胞刷、切开刀、导丝、碎石潺、同然、造影导管、异物情等灭荫物品必须每月进行生物监测：其标准为：无菌检测合格.各种灭菌后的内愤（如腹腔镜、关节镜.胆道镀、膀胱憧、宫腔镜、胸腔镜、脑室懒等）及附件应旬月进行生物学监测，其标准为：无曲检测合格，六、灭菌效果的监测1、压力蒸汽灭储必须进行物理监测、化学监测和生物监测，物理监测；i次火苗应连续监测并记录灭雨时的温度、压力、时间等火带多数，温度波动莅困在±3匕以内，时间满足酸低要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果符合灭菌要求.化学监测：应进行包外、包内化学指示物监测.包外应有化学指示物,高度危险性物品包内应放粒包内化学指示物.快速压力蒸汽灭衡器灭面时应宜接利包内化学指示物放于待灭菌物品旁进行化学监测。生物监冽：每周监测一次.采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测.快速压力蒸汽灭菌渊生物监测时应置于空载灭菌器内灭菌一个周期.预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试脸.灭菌器新安装、移位和大修后的雅测：应进行物理、化学和生物监测.，物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后方可使用。预口空（包括脉动预真空）压力蒸汽灭曲器应进行B-D测试并重发三次,连续监测合格后方可使用.2,环耙乙烷灭曲的点测包括1）物理监测：每次灭储应连续监冽并记录灭南时的温度、压力、时间等灭曲多数，（2）化学监测：好个灭倒包外应使用包外化学指示物，每包内放置包内化学指示物，（3）生物源测：集火曲批次进行，（4）新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物M改变，应进行物理监测、化学监测和生物监测柬复:次），监测合格后方可使用.3、过氧化氢等离子灭菌的监测包括（1）物理监测：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的灭菌参数.（2）化学监测：每个灭菌包外应使用包外化学指示物,每包内放置包内化学指示物.（3）生物赛测：每天至少进行一次灭菌循环的生物监测.4新安装、移位、大蟋、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变,应进行物理赛测、化学监测和生物监测（重女三次），雅测合格后方Ur使用.七、消毒侦限监测消毒供应中心消毒后宜接使用物品应每季度进行监测.每次检测3-5件物品,不知检出致病性微生物.八、清洗与清洁效果监测I、诊疗器械、落具和物品清洗的效果监测：制月随机抽查3个带灭菌包内全部物品的清洗效果,采用目测和（或）借助常光源放大镜检查,器械表面及其关节、齿牙应光洁,无血渍、污渍、水垢等找剧初质和锈班，记录监测结果，采用蛋白残谕测定和ATP生物荧光测定等监洲蛋白残用或其清洗与清洁的效果.2、清洗消毒器及其效果的监祗：好批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。每年采用清洗效果测试指示物迸行监测，监洌结果不符合要求，清洗消毒器应停止使用，清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装我方法等时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测.清洗消灌效果检测合格后，清洗消毒器方可使用.九、血液净化系统的监测透析用水每月进行I次细菌培养,在水进入W液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200CfUZm1：每三个月进行1次内毒素检测，不能超过2Eum1.化学污染物至少每年测定一次.软水硬度及谢氏然检测至少每周进行1次,结果应当符合规定.透析液每月进行1次细菌培养.在透析液进入透析器的位置也集标本,细菌数不能超过200cfw'm1.:每三个月进行1次内毒案肮测.不能超过2EWm1.、他血冰箱年周济洁消班1次，每月对冰箱内壁进行测，不得检出诙病做牛物和毒茵I-X清洁用品（布巾或地巾）的消毒效果监测：未检出致病曲为清俗合格。十二、科室应及时时监测结果进行评价并记录，监泅结果不合格时应分析、鱼找原因，采取有针对性的干预措施，经由新处理后、监测结果合格方可，无储物品、内烧、使用中消毒液等合格率必须达到100%,监测结果不合格时，剩余物从或消毒液不褥继续使用,分析杏找区因，果取有针对性的控制措施.需乘新消毒灭而后，监测结果合格方可.十三、医务人员必须明确环境卫生学和消毒灭菌效果监刈的目的,监测人员熟练掌握监测方法及标准,操作规范,有效保证监测质量.对于监测过程中存在的问题不断改进,加强监刈和监督.对已采取的消毒隔离措施,通过监测.判断其效果.发现感染控制措施中需要改进的地方,调整和修改控制措施,减少医院尊染的危险因素.确保医疗质量和医疗安全.