医师医嘱制度.docx

医师医嘱制度一、医嘱必须由获得本院处方权的执业医师在其职责范围内下达。没有处方权的医师开医嘱时只能由带教医师以自己的代码和密码登录,开完医嘱由带教医师审核后方可发送，医嘱所产生的法律责任由登录的带教医师承担。不允许医师将自己的代码和密码告知没有处方权的医师，让其在没有指导的情况下开出医嘱。医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱）、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中，医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单。在抢救时所用的口头医嘱应在抢救结束后即时补录医嘱，并在医嘱说明栏中进行说明。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱和纸质医嘱。二、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午10时以前开出，但因病情变化可以随时开出医嘱。三、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合科室惯例。下达医嘱的时间要精确到分。特殊情况需要对医嘱进行补充说明时，医师要在“医嘱说明”栏进行说明。四、医嘱上的药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。五、医师下达医嘱后，由具有注册护士资格的人员逐项核对后点执行并签名，如有可疑必须与医师取得联系，食清后方可点执行并签名，医师完成的项目，由医师执行并签名。医师下达的紧急抽血检查项目医嘱要求在15分钟内执行，抽取标本，并立即送检验科。检验标本送到检验科40分钟后要开始追踪检验结果，并报告给医师。除血培养、生化等检验时间要求较长的特殊检查以外，医师要在1小时内得到急诊检验结果。其他紧急检查项目医嘱要30分钟内执行，并积极配合医师和辅助检查科室尽快完成检查，使医师在1小时内得到检查的初步结果。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行，如病人拒绝执行、病人临时离开医院等，护上要及时向主管医师报告并记录，必要时向接班护士交班。医师在开出急诊检验检查医嘱后，如果超过1小时还没有得到相关的检验检查结果时，要及时追问，查找原因。六、同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名应相同。一项医嘱内容较多，在一行内写不完整时可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。七、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病危或病重、饮食、陪伴人员、药物使用等。新开长期医嘱要求在病人入院、转科、或术后到达病区后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出，每日例行查房后长期医嘱的更改要求在每天10时以前完成。危重抢救病人的用药医嘱应以临时医嘱为主，尽量避免对长期医嘱在短时间内进行反复更改。八、临时医嘱的书写顺序：先写三大常规、肝功能等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性临时医嘱。九、病人出院（死亡）时应开出院（死亡）医嘱，包括出院带药。十、医师开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解后告知当班护士。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时杳对、执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱、字迹模糊难以辨认的医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医师进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。对外观或名称相似的易混淆的药物，医师在下达、护士在执行这类药物医嘱时要进行复述、核对等确认程序，防止误用。十一、需下一班执行的临时医嘱，必须向值班医师和护士交待清楚，并在护士交班本上注明。卜二、护士根据医师的医嘱对病人进行处理，没有医师的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺脑复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医师。十三、口头医嘱制度与执行流程：1、使用范围：只有在抢救病员、手术等紧急情况时，医生方可下达口头医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。2、流程：（1）医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，经开医嘱医生确认。（2）执行时双人核查，并记录执行时间。（3）下达口头医嘱的医生应在6小时内据实补开口头医嘱，护士在医嘱单上签名。（4）在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求执行1.1.头医嘱，保留好所有药物安瓶，事后补记医嘱内容。十四、病人术后、分娩后、转科后，应重开术后（产后或转科）医嘱。下达术后（产后或转科）医嘱后，系统生成“术后医嘱”（“产后医嘱”或“转科医嘱”）字样，术前（产前或转科前）医嘱自行停止。十五、如果医嘱开出后发现需要更改，在护士没有校对的情况下,医师均可点击“医嘱删除”或“医嘱回退”或直接修改医嘱；在护士己经校对但尚未执行的情况卜.，医生可点击“医嘱作废”；系统对作废的医嘱自动屏蔽打印，但系统内仍有记录。己执行过的临时医嘱不能取消，也不准私自销毁已执行医嘱。长期医嘱已生效但还没有执行需要取消则按长期医嘱的停止进行操作。十六、如果医嘱更改过多或医嘱单满三页后，须重整医嘱.当使用电子重整医嘱功能时，系统将会自动停止原来的医嘱，并重新开出未执行和正在执行的长期医嘱及未执行的临时医嘱。十七、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一种药物。十八、护士每日应查对全部医嘱。十九、医嘱单是医疗诉讼中的重要证据，也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。在病人出院时要将病人的全部医嘱整理好归入病历中。