医疗核心制度.docx

医疗核心制度（一）首诊负责制度1 .首诊负责是指第一位接诊医生（首诊医生）对其所接诊病人，特别是对急、危、重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2 .首诊医生除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医生会诊或邀请相关科室医生会诊,会诊后即转相关科室治疗。3 .如遇危重病人需抢救时，首诊医生首先抢救并及时通知上级医生、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。4 .对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医生应写好病历、检杳后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人转诊、特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送，做好输液、输氧等基本抢救措施,并做好交接手续。5 .急诊病人由急诊分诊台护士签署就诊科室，首诊医生应做好病历记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，宜到会诊科室签署接受意见后方可转科。6 .医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。7 .凡不认真执行本制度而造成医疗差错、纠纷或事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担贡任。8 .首诊医生应对病人的去向或转归进行登记备查。（二）首问负责制度1 .首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出的问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。2 .首问负责形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。3 .总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，若解答不了的应将其介绍到相关部门或指点到相关地点。4 .具体要求：（1）属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复。（2）属于本部门职贡范围内的问题而当事人不能答宜的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复。（3）不属于本部门、本人职责范围内的问题，也不得推谈，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待。（4）对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。（=）三级医师查房制度1 .科主任、主任医师、副主任医师查房制度（1）每周杳房一至两次，应有主治医师、住院医师、进修医生、实习医生、护士长和有关人员参加：节假口原则上应有副主任医师及以上职称医师荏房。（2）解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。<3）抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。（4）利用典型、特殊病例进行教学查房，讲解有关疾病新进展，以提高教学水平。（5）听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，提高管理水平。（6）检查住院医师、进修医生医喉，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检存申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。考核住院医师、实习医生对“三基”的掌握情况。（7）决定病人的出院、转科、转院等问题。2 .责任主治医师查房制度（1）每日查房一次，应有本病房住院医师及进修、实习医生、责任护士参加。（2）对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。（3）对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。（4）新入院病人须二十四小时内查房完毕，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并请求上级医生杳房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医生的业务水平。（7）系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。（8）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。3 .住院医师查房制度（1）对所管病人每日至少杳房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。对新入院或新转入病人，住院医师应在八小时内查看患者并写好记录。（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医生汇报。（3）及时修改实习医生书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医生开的化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。（4）向实习医生讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。（5）检查当口医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。（6）做好上级医生查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。（四）疑难病例讨论制度1.疑难病例指入院三口仍未确定诊断或治疗有难度，疗效不确切的病例以及特殊病人的诊治。2 .科内疑难病例讨论由责任主治医师向科室提出会诊申请，科主任或副主任医师、主任医师主持，召集科内有关医务人员进行讨论，讨论内容应包括：目前的疑似诊断、下一步需要进行的相关检查和治疗、疾病的转归、是否申请转科或转院、是否申请全院会诊或请上级医院医生来院会诊。3 .入院一周后未能确诊并经科内讨论后仍不能解决问题的，应及时向医务科申请组织全院大讨论，并将讨论结果向业务副院长报告。4 .全院疑难病例讨论时，负责治疗的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员：参加会诊的人员在会诊前须进行详细的病史询问和体格检查，预先作好发言准备；讨论时由收治科室主任主持，必要时也可以邀请医务科派人主持，以便各项工作的协，调：讨论时由经治医师或主治医师报告病历，科主任进行补充，介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题；会议结束时由主持人做出总结。5 .主治医师应将讨论形成的决定性意见，记录成专页纳入病案，记录的内容包括：讨论日期；主持人及参加人员的专业技术职务：病情报告：讨论目的：参加讨论人员的发言、讨论意见等：讨论结果。并按照讨论中形成的决定性诊疗方案按时完成各种检查，落实治疗措施。（五）手术前病例讨论制度1 .凡择期手术病人，科室必须组织术前讨论，并详细记录。2 .术前讨论旨在明确术前诊断、手术适应症（或禁忌症）、手术方案，术前评估准备情况，术中或术后可能发生的意外情况以及对策，以防止医疗差错、事故，保障医疗安全。3 .术前讨论的内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案：预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的防范措施，确定术后观察注意事项、护理要求等。4 .术前讨论必须在手术前及时完成，住院医师在讨论前应做好术前小结，讨论后及时完成记录。5 .一类手术由责任主治医师组织所分管的住院医师进行讨论。6 .二类手术由科主任或高年资主治医师组织所分管的医生进行讨论。7 .三类手术由科主任或副主任医师组织讨论。8 .四类手术由科主任或副主任医师、主任医师组织讨论，并报医务科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，必要时由医务科或业务副院长组织院内大讨论。9 .重大手术、疑难手术、毁损性手术及新开展的手术除常规执行术前讨论制度外，必须由科主任上报医务科或业务副院长组织院内、外有关科室进行大会诊讨论决定。10 .急诊手术必须经二线值班医生或上级医生检查共同协商后,确定手术方案、步骤、应对术中可能出现问题的方法，按技术职责权限范围规定，确定术者、助手等。做好术前谈话，并履行签字手续。11 .术前讨论意见及结论应及时填写好术前讨论记录单，并及时纳入病案。(六)死亡病例讨论制度1 .凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。2 .已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。3 .死亡病例讨论由科主任主持，医生、护士和有关人员参加，必要时，医务科派人参加。4 .死亡病例讨论前，经治医师应做好准备工作，在讨论会上向参加讨论人员就病例作简单扼要的报告。5 .死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并将讨论情况记入病历，记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、参加讨论人员的详细发言、讨论意见和总结。6 .死亡病例讨论必须明确以下问题：(1)死亡原因。(2)诊断是否正确。(3)治疗护理是否恰当及时。（4）从中汲取哪些经验教训。7 .死亡讨论记录必须由科主任审查并签名。（七）危重病人抢救制度1 .认真落实首诊负责制。急、危重症病人来诊，医务人员应以高度的贡任心和同情心迅速地进行救治，严密观察病情变化，做好记录。遇有突发性重大交通事故、工伤或有生命危险的其他危重病人,无论是否属于本科情况，首诊后应立即实施抢救，并请有关科室紧急会诊。2 .危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医生主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。3 .对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面，有抢救医嘱就要有抢救记录，记录应按照要求书写。涉及到法律纠纷的，要报告医务科。遇病人无家属或单位人员陪同，亦无其他可靠经济担保人时，应在抢救同时向医务科或院行政值班报告o4 .参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医则形式直接执行。5 .参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。6 .严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。7 .安排权威的专门人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后,以期取得家属或单位的配合。8 .需跨科抢救的危重病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医生应运用本科特长致力于病人的抢救工作。9 .不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。10 .抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。11 .各科每口须留有一至两张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。12 .抢救记录应由主诊医师详细记录抢救过程，用药情况及病情转归，由主持抢救工作的上级医生签名。（八）会诊制度1 .凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2 .科间会诊：会诊申请必须经本科主治医师以上医生审批同意,并坚持同级对同级的原则。会诊医师必须由主治医师及主治以上人员担任。一般会诊应邀医师要在48小时内完成，会诊时必须对病人进行体检及查看相关检查报告，并书写会诊记录，如遇疑难问题或病情复杂时，应请上级医生协同处理。如需专科会诊的轻病员，可到专科检杳，以避免专业设备仪器搬运。3 .急诊会诊：由首诊医生提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字，或直接电话通知。会诊医生必须在10分钟内到达。4 .科内会诊：由经治医师或主治医师以上提出，科主任召集有关医务人员参加。5 .院内会诊：由科主任提出，