合-作-协-议---第三军医大学第二附属医院-新桥医院.docx

爱佑慈善基金申请必知贵家长：填表前，请仔细详阅如下内容，必需完整填写申请资料,否则无法获得资助,后果自己担当:一、申请流程自愿申请一必需术前提交完整的申清资料一进行手术一出院当天先确认是否资助，再办理出院手续.二、需提交的资料1 .申谙表最迟术前1天提交（必需每项按要求填写完整！）；2 .盖章页必需原件（仅此页可术后两天提交）；3 .必需完整提交家庭成员（冢庭成员为生活在一起的全部人员）户口本、身份证复印件一份;4 .必需提交患儿彩超复印件（他院彩超也可）注：基金会审核特别严格，已有许多患Jug庭因没按要求仔细、具体g¾a,未崛图资助，请申请家庭予以重视。只有一次申请机会！三、补充说明1 .宗旨：帮助困难儿童及家庭；2 .术后申请丕至资助，请留意申请时间；3 .患儿出院当日到资料室照相;4出院时，持“诊断证明"及"最终一天费用清单”到资料位确认是否资助，后办理出院转;四、请I僻1 .该项目是我院、我科为在心外科手术的贫困先心患儿（未满15周岁）申请的一项怒善救助项目，以削减患J/庭经济负担.请存感恩之心，请协作我们的医护工作。2 .集中办理申请及询问时间：（J®一周五）上午9：30-1墟0;下午16:00：18:00（为使工作人员审核、提交、办理申请，请严格按时间段询问.感谢您的协作！）3 .专人负责,请勿扰他人；4 .是否资助，由慈善基金会审核确定.（申请地址：二住院部心外科六楼资料室023-68774107）s发佑想茶基金会P*A1.yoFOUNDATION爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目组：我是（患儿姓名）的监护人。该儿童患有先天性心血管病，因家庭经济收入较低，无力担当全部手术费用，现向爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目组申请资助，以帮助完成患儿手术治疗。作为监护人，我们充分解先天性心血管病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及担当手术风险和后果的打算。我们承诺根据项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道，爱佑慈善基金会只在手术费用上赐予我们资助，不担当手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意为帮助宣扬该项目，爱佑慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿运用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将主动协作项目的宣扬活动.此外，我们同意将息儿病历等相关文件供应应爱佑慈善基金会,以供其具体了解患儿的病情、手术及康复状况监护人：（签字）20年月日本申请书的递交并不代表已经获得项目救助,请息儿家长务必在出院前与医院项目联系人确认是否获得资助.提前将申请表交到医院的患儿，入院时请与医院项目负责人联系，告知患儿已入院，否则无法予以资助。该项目申请不收取任何费用.如审核通过，救助款将干脆拨付到医院.患儿日常生活展片粘贴处全家合影照片粘贴处备注全家合影照片最好是在自家住房前的合影（此页是必皿）爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目资助申请审核评估表一、基础资料（手写）患者姓名性别民族患儿照片粘贴处或供应一张患儿近期生活照诞生年月日家庭住宅电话患儿身份证号移动电话（必馍两个当地电话）父亲母亲爷爷或奶奶其他亲戚所在省所在市所属县具体地址监护人姓名与患者关系户籍类型口城供户口口农村户口监护人身份证号码家庭成员（请供应每个成员的户口本、身份证复印件）姓名与患儿关系年龄文化程度职业家庭年总收入当地人均年收入备注：职业（工人、胴仍、芯师、公务员、个体工商户、务农、外出打工、无业、无劳动实力、真它本人保证上述资料正确无误，并情愿担当因虚:报而引起的法律费任。申请人签字：申请时间：年月日家庭状况简介家庭状况简介部分由患儿的监护人书写，需具体供应家庭的经济收入来源和我用支出状况，并签字。不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家屈按手印.此部分内容填写的完整程度,将干一整哨审楼结果.基本状况：家庭住房状况口有房产土坯房I瓦房其它面积平方米_一间购/建房时间:年口租房面积：一平方米月租金：元主要农业生产工具口拖拉机口水稻收割机口插秧机口其它主要交通工具家庭经济收入来源：（按实际状况选择填写）1）固定职业收入：姓名+工作单位+职务+月收入2）农业收入：耕种（单位：亩）+农作物名称+每亩年收入3）畜牧业收入：家畜品种+数量+年收入4）打零工收入：姓名+工种十年工作时长（单位：月）十年收入家庭支出状况介绍；（按实际状况选择填写）1）家庭成员重大疾病状况介绍（仅介绍需供给的亲属，列明病种及花费）：2）家庭重大变故状况介绍（时间、事务、花费金额）：3）家庭条件自述（请描述家庭真实状况，例如：孩子上学、老人抚养、有无外债状况等）：4）造成家庭经济困难的其它缘由:本人保证以上资料正确无误，如供应虚假信息则H动放弃本次申请。患儿家属签字（需握手印）t代笔人签字（如有代笔人签此处），注：农村患儿，一名证明人必需为村干部（如村支书、村主任、村妇联干部等）；城供患儿，一名证明人必需为所在地居委会工作人员；父母外出务工，一名证明人必需为常联系的工友。证明人签名：电话：身份证：地址：证明人签名：电话：身份证：地址：证明人签名：电话：身份证：地址：村委会电话：工作单位人事部门电话:村委会、多（馍）政府审核看法（农村患儿），村委会、乡镇政府审核看法（家庭状况是否属实）20年月日20年月日（盖章）（窟虐）村委会电话磔绚/乡镇政府电话（必填）：居委会、街道办事处审核看法（城镇患儿）居委会、街道办事处审核看法20年月日20年月日（家庭状况是否属实）（盖章）（盖章）居委会电话（必填）I街道办6处电话（必填）。备注，盖章的贫困证明与此页可二选一.着供应贫困证明,贫困证明中需有开具此证明的办公电话.属低保家庭,需供应低保证及低保存折复印件.