心律失常的血液动力学后果及诊断心律失常的原则.docx

心律失常的血液动力学后果及诊断心律失常的原则1、心律失常的血液动力学后果心脏功能是泵血以维持身体各器官和组织进行正常的新陈代谢。泵血功能受到三个主要因素的影响。心室舒张末期容积，按Frank-Star1.ing机制，心室肌收缩力决定于收缩前（舒张末期）肌纤维长度：心肌的收缩能力的内在状况：心房和心室收缩顺序的协调性。心律失常通过影响以上几方面的机制，使心肌供血和心脏泵血功能障碍时，就需处理.一、心率的变化正常心脏可以承受范围广泛的心率变化，慢自40次min,快到170次min.在此范围内，心脏仍能保持一定的排出垃.但是已有器质性心脏病情况就与正常不同。心动过速使舒张期缩短，心肌耗氧量增加。当心率只是略有增快，心室缓慢充盈期缩短，心推出员梢下降。随着心室率进步加快,心室快速充盈期也缩短，心搏出量更为降低。心率极快时，心搏出量过于减少，即使加快心率也不足以代偿明显降低的心持血量。舒张期缩短，除了心室充盈受损，也影响了冠状动脉的灌注。某些心脏病，如二尖血狭窄，原来就依赖于延长舒张期以提而心室充盈容积，此时可能出现失代偿的现缴。又如冠心病人心率快速，心肌耗氧量增加.但冠脉潮注反而降低，就使缺血进一步恶化而出现心绞痛.心动过缓时每搏量增多但是相对固定，不能有效地适应活动和代谢的需要。同时长期多量搏出久而久之心脏扩大。若原有器质性心脏病则可导致心力衰竭。二、心房的功能心房是静脉系统与心室之间的通道。实验和临床研究证实心房尚有两项重要的功能：心房在心室舒张后期主动收缩挤血入心室：促使房室箫在心室收缩之前已先关闭。心房主动收缩，可以扣入心室的血量占心排血量的10%30%,甚至达40%。心房和心室的激动顺序是很重要的，P-R间期0.10-0.20最多。30）s时心搏出量最大，低于或超过此范围，心搏出量、动脉血压和心室作功效率都会降低。心房纤颉、完全性房室传导阻滞、室性心动过速时，心房收缩功能和房室协调关系都受到影响，使已有降低的心排血忌更为减少，出现不同程度的心脏失代偿的症状。在完全性房室阻滞中孤立的心室收缩前没有心房收缩促使房室菰紧闭，可能发生瓶膜反流，这也是心排血量减少的因素之一。三、心肌的状况慢性器质性心脏病的心肌多有病变。心律失常的不良血液动力学变化加全心肌损伤，反过来又使血液动力学恶化。心肌受损又可能产生更为复杂的心律失常。2、诊断心律失常的原则绝大多数的心律失常通过制史询问，体格检查，及心电图检查，可以做出正确的诊断。一、病史应注意了解发作初始的情况，诱因，有无心脏病史，用药经过等。若是反笑发作的心律失常，则应J'解每次发作的拉状，持续的时间，终止发作的规律，接受过何种治疗措施，效果如何。特别要注意有无易患因素，如电解痂紊乱（低血钾）,洋地黄制剂，拌钾利尿剂的反应，及有无产生过副作用的药物。二、体格检查首先要注意患者的循环状态，血压、神志、肤色、脸色及尿员等。若是患者来时处于神志丧失和无脉状况，可以先给以前曲遗击一拳，然后“自目”除颤，不需先做系列的心电图或其他常规检查。系统的体格检查时注意左、右心功能状况，有无心力衰羯的体征，以及其他合并症（如栓寒现缭）。三、心电图是确定心律失常性质的关键.为r使临床工作人员能够从长条心律记录中尽快地获得正确诊断，宜按步骤有条不紊地进行分析。这些步骤是有无心房活动？是否为P波？是否规则？是否为f或F波？心室活动的QRS波群形态如何？时间正常还是增宽（0.12s）?规则与否？P波与QRS波群之间的关系如何？有无其他需要解释的早搏或间歇？QRS大或等于012s有：种可能性：冲动来源F心室：室上性冲动伴束支功能性传导障碍，这种室内差异性传导是束支相对不应期尚未脱离所致：室内传导系统原仃病变。室性或上性伴差异传导的波群在心电图有一些鉴别特征（表20-1）,但是特征都不是绝对的，有时仍难于鉴别,所幸，急诊处理宽大QRS波群心动过速的原则是根据临床情况决定治疗措施。当病人血液动力学状况不稔定时，应首选电转兔终止快速心律，而心律失常的原因和机制可以留待病情稔定后进一步检隹确定。表201室性和室上性伴差异传导的QRS波群的鉴别要点室性心动过速室上性心动过速伴差传QRS波群星右束支传导阻滞少见常见，85%属此型型P波与QRS波群的关系房室分岗或有逆传P波（但房室交界性心动过速伴室内差传或束支传导阻滞者除外）以异位或过早的P波开始，1：1房室传导。或偶有H度房室传导阻滞室性夺获或融合搏动具有诊断意义，但不能排除伴有室内差传的交界性心动过速房性心动过速不会出现空性夺获QRS波群形态与出现心律失常之前的比较QRS图形和原有的室性早搏相似与以前的束支传导阻滞相似，或与以前的室上性早搏伴心室内差传的图形相似