老年人肺栓塞诊疗规范设计.docx

肺栓塞肺栓塞（PU1.mOnaryembOIism,PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。肺栓塞已成为国际化健康问烟，我发病率随年龄的增加而增高，在心血管疾病中，肺栓塞的发病率仅次于冠心病和高血压。PE发生人数据估算大约650,000人/年，不经治疗的PE死亡率2030%,诊断明确并经过治疗者死亡率可降至2-8%。因此早期诊断、治疗可降低死亡率。目前，国内对PE的警惕性不高，正确诊断率低，误诊率较高。【入院评估】一、病史采集要点现病史：（1）详述起病过程：起病缓急，首发症状日期，主要症状如突发呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、晕厥、惊恐等及其演变，已作过检查如心电图，血气分析、D-dimer、肺通气灌注扫描、超声心动图、胸部CR肺动脉造影等。（2）注意有无下肢静脉炎或静脉曲张。（3）既往治疗的医嘱遵从情况。2、既往史：下肢静脉炎、静脉血栓形成、恶性肿痛、近期骨科或外科手术史、1天以上卧床史，下肢静脉穿剌史，肿胸，反更慢性感染、肥胖、高龄、口服避孕药/好娠/产后、中风/杼触损伤、中心静脉导管留置等。3、个人史：叙述是否有吸烟等不良生活习惯，是否肥胖。4、家族史：叙述在直系亲属中是否有类似病史，是否有V因子突变、S蛋白缺陷、抗纤维蛋白酸I1.1.缺乏等遗传性凝血异常家族史。二、体格检查要点病人可有低热、紫邦、心动过速、颈冷脉怒张和低血压.听诊可发现P2亢进，部分患者可闻及胸膜摩擦音。但是，相当一部分病人无任何症状及体征。肺桎塞患界的临床表现及体格检查具有不典型性，因此必须借助辅助检查加以鉴别。三、诊断与鉴别诊断肺栓塞有4种临床征候群：（I）急性肺心病（2）肺梗死（3）不能解释的呼吸困难（4）慢性反如肺血栓栓塞。临床上如果发现具有上述危险因素的患者突然出现不明原因的呼吸困难、胸痛、低血压、晕厥等临床表现，应考虑是否存在肺栓寒。1、肺栓塞的诊断：如果具仃下肢静脉曲张、下肢静脉血栓、长期卧床、近期手术、恶性肿痛等危险因素的患者突然出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、荤厥等临床表现，应怀疑是否发生肺栓塞，此后应尽快完善实验室检杳。对于血流动力学不稳定的患者，应尽快进行床旁无创快速检查，包括血气分析、D-二聚体、超声心动图、核素肺通气灌注扫描等，有条件者，应立即进行肺动脉造影明确诊断。如果具备以下条件，基本可以明确诊断肺栓塞：有深静脉血栓形成或肺栓塞的危险因素。不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、紫细、大汗、晕厥、心悸、低血压等。血气分析提示低氧血症，动脉血二氧化碳分压正常或降低，呈呼吸性酸中毒表现。D二聚体：用E1.ISA方法或E1.JSA-derived方法测定Ddimer>500ug1.,对T老年患者这一标准要提而到75Oug1.以上。D-dimer<500ug1.可以排除急性肺栓塞。心电图出现下述改变：多表现为右心负荷过重。包括不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞:S1.Q1.mH,即在I导联出现深S波,川导联出现q/Q波和T波倒置；I1.导无Q波：QRS电轴）90度或不确定；肢导低电压：I1.导T波倒置或V1.-V4T波倒置。核素肺通气灌注显像：肺通气扫描正常，而灌注扫描型典型肺段分布的灌注缺损，通气灌注不匹配。超声心动图：包括直接征象和间接征象。直接征象：直接看到血栓（超声见到血栓与预后不良有关）.间接征象：右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、RV/1.V比值增大，（>0.5），肺动脉扩张和三尖端返流流速增快<3-3.5ms）.胸部螺旋CT：包括直接征象和间接征象。直接征象：表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血液之间：或者完全性充盈缺损,远端血管不显影“PE的间接征以包括：以胸膜为底的高密度区、条带状的高密度区或就状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积大小不等的胸膜侵润。肺动脉造影：肺动脉造影为目前公认的诊断肺栓塞的金指标。具有较高的敏感性及特异性。肺栓塞的肺动脉造影征象行：（1）血管腔内充盈缺损（2肺动脉截断现缭（3）某-肺区域血流减少。间接征缴包括造影剂流动缓慢，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。但目前不提倡肺栓塞病人常规肺动脉造影.肺栓寤的分型欧洲心脏病学会肺栓塞工作组将肺栓塞分为两大类：大面枳PE和非大面积PE。大面积PE仃休克和/或低血压（收缩压（9C1.mmHg或血压下降24OmmHg,持续15分钟以上，而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症所致若不属于上述情况则诊断非大面枳PE。如果非大面枳肺栓塞的病人超声心动图表现为右心室运动减弱，则命名为次大面积肺栓塞，这些患者的预后与非大面积肺栓塞且右心空功能正常的患者的预后不同.不同类型肺栓塞的治疗原则不同。3、鉴别诊断由丁临床症状和体征不典型，肺栓塞需婴和症状不典型，易与其他疾病混清，如急性心肌梗死、心功能不全、肺部其他疾病等。所以，一旦出现突发胸痛、呼吸困难等症状时，不应单纯号虑心肌梗死等疾病，应想到肺栓塞这一高发疾病的可能“【医事要点】一、一般医嘱：1、护理：心内科护理常规，视病情给予一至三级护理.大面积肺栓塞患者存在血流动力学紊乱，应给予一级护理。2、饮食：常规饮食，根据伴随疾病，如是否有糖尿病、高血压等给予合理饮食.3、心电监测（必要时）4、大面积肺栓塞患者应记出入量。5、吸氧，必要时机械通气。6、卧床休息（急性期必须卧床，防止下坡栓子继续脱落）7、导尿（昏迷及其他必要情况）8、大面积肺栓塞进行溶栓治疗的患者应给予持续心电监测。9、血流动力学不稳定的大面枳肺栓塞患者应卜病危通知书。二、辅助检查1、常规化验检杳：血、尿、便常规+便潜血，血沉，生化7或生化20,电解质（必要时急诊八项），HbSAg.血凝分析，血型。2、特殊化验检杳：D二聚体、血气分析。3、特殊检查：心电图，胸部X线片，核素肺通气灌注扫描，超声心动图，胸部螺旋CT,下肢血管超声，必要时进行肺动脉造影。三、治疗计划1、一般治疗PE伴有血流动力学不稳定者应收入监护病后，监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析。患拧应绝对卧床，胸痛严重并对症绐予镇痛药物,如吗啡、杜冷丁、可待因等.2、呼吸循环支持：呼吸支持：若PaO2<60-65mmHg.J1.心排血殳降低B寸，应面罩给氧。如果需耍机械通气，应注意避免血流动力学方面的副作用。机械通气所致的胸腔内正压可使大面枳肺栓寒病人静脉回流减少、右心衰恶化。循环支持：对于低血压或休克者，可静脉滴注多巴胺、阿拉明等，维持体循环收缩压在90mmHg以上.3、溶栓治疗：溶栓治疗的指征为：1）大面枳肺栓塞（超过2个肺叶血管或7个肺段血管）：2）肺栓塞伴休克；3）原有心肺疾病的次大面积肺栓塞引起循环衰竭者。溶栓的禁忌症为:绝对禁忌症：活动性内出血：近期自发性颅内出血，相对禁忌症：大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内);2月内缺血性中风：10天内胃肠道出血：15天内严重外伤：1月内神经外科或眼科手术；控制不好的重:度1血压(收缩压18OmmHg,舒张压110mmHg);近期心肺复苏:血小板V100,000mm3;妊娠：感染性心内膜炎：就尿病出血性视网膜病变：肝、肾疾病溶栓的时间窗为症状发作后2周内。2周以上者也可能有效。目前常用的溶栓方案为：1)UK2万IUkg2小时静脉滴注；2)H-PA50Oomg2小时静脉滴注。目前尚不推荐常规进行肺动脉内溶栓.溶栓治疗前应检隹血型、血色素、血小板及凝血功能。因溶栓药物剂增固定或根据公斤体重计算，因此溶栓过程中不需监测APTT、纤维蛋白原水平及其他凝血指标。溶栓治疗过程应密切监测病人百无出血表现，如血管穿刺部位、皮肤、齿龈等部位，观察有无肉眼血尿及镜下血尿、严密观察有无新发的神经系统症状及体征。如有穿刺部位的出血，可压迫止血。严重的大出血应终止溶栓，并输血或冰冻1.浆。出现颅内出血应作为急诊，迅速与神经内科或外科联系，决定治疗.其他并发症包括：发热、过敏及低血压。4、抗凝治疗：抗凝治疗可防止肺栓塞发展和笈发，常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林.抗凝治疗的禁忌症包括：血小板减少、活动出血、凝血功能障碍、严iR未控制高血压、近期手术者等。但对确诊肺栓寒的病人多是相对禁忌证。时下大面积肺栓塞溶栓后应净脉应用普通肝素,欧洲心脏病学会推荐的剂量为：负荷量5,000-10,00OU龄脉注射，然后800-1250Uh或15-20Ukgh持续静点。给药速度根据体重调整，目标APTT是对照值的1.525倍，相当丁抗Xa因子活性O.3-O.6U范围“静脉使用普通肝素后46小时测第一次APTK在无低血压、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用低分子肝素(1.MWH)代替普通肝素，但大面积肺栓塞不能音代。口服抗凝剂目前常用华法林钠.应在肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂。起始剂量为每天华法林23mg,根据INR调整剂量，合并应用肝素4-5天,至INR达治疗水平至少2天'INR达治疗水平前，每天应监测INR,治疗前2周每周监测2次，其后根据INR达稳定的情况每周1次或更少.长期治疗者，每4周监测次。有效治疗应使INR达2.1.3.0.抗凝时程取决T临床事件的类型和并存的危险因素因此，对丁存在暂时性危险因素更发率低的病人，36个月治疗是合适的。对于第一次发作后无预知的危险因素的病人，应进行6个月的长期抗凝治疗。对于恶性肿瘤或更发静脉血栓栓塞应进行无限期抗凝治疗（2年）。口服抗凝剂故常见并发症是出血，其危险同扰凝强度有关。INR大于3.0时出血更常见。如果临床需要可停药,口服或注射维生素K（1.2mg）拮抗。如果病人严重出血，应冷脉注射维生素K和新鲜血浆或凝血树原曳合物“口服抗凝剂最歪要的非出血性副作用是皮肤坏死，发生于治疗第一周，这种并发症与蛋白C、蛋白S和恶性肿描有关。5、其他治疗1）外科取栓：外科取栓的适应症包括三种：急性大面积PE,有溶栓禁忌症，对溶栓和内科治疗反应差。外科取栓理想病人为肺动脉主干或主要分支次全闭塞，且不合并固定性肺动脉高原者。外科取桎的死亡率约2060%,死亡率决定手术前发苏、年龄、有症状时间、PE发作的次数，2）静脉港网：肺栓塞病人安置浦网的适应证为：1）抗凝治疗禁忌而肺栓塞已证实：2）尽管治疗充分但抗凝失败（例如更发的肺栓塞：3）在高危的病人中预防使用。IVC泄网预防的是肺栓塞而不是深静脉血栓形成，因此当谑网置入时，应使用肝素抗凝，以防止进一步血栓形成.【病程观察】一、病程观察：呼吸困难、胸弼、紫组、低血压等症状、体征的改善情况。血气分析：低氧血症和呼吸性酸中毒改善的情况。溶栓及抗凝治疗过程中对凝血分析、D二聚体、INR进行监测.必要时豆查心电图、超声心动图、肺通气灌注扫描及胸部CT.二、疗效观察：疗效不佳或反笑的原因：陈旧肺栓塞，新的栓子脱落栓塞，出现并发症处理：在不发生大出血并发症的前提卜.，加大抗凝剂量。必要时外科手术取栓。【碗判断】PE急性期及急性期之后均可能影响预后。通常情况下，解剂学上较大的栓子比小栓子造成更大的威胁。发病后4-6周内，PE豆发危险性很大，在缺乏抗凝治疗的情况卜危险性大增，未治疗的PE死亡率为25%-3O%,充分的抗凝治疗后，致命性或非致命性史发性PE的发生率均降至8%以下。PE急性期后的预后主要取决于充分的血栓溶解以及肺动脉和深静脉系统的血管重建。这一过程受众多因素的影响，例如先天性血栓形成阳向的存在，充分的抗凝治疗，危险因子的持续存在.与较高的死亡率相关的因素有高龄，肿瘤，卒中及心肺疾病。无症状更发性PE可导致呼吸困难和慢性右心衰竭，如果不治疗，通常在发现后2-3年内死亡。经过治疗的