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中国成人心肌炎临床诊断2024心肌炎的定义与分类心肌炎是指由某种感染源和(或)其他病因引起的心肌炎性疾病,伴心肌炎症细胞浸润和(或)三瞅血性坏死.1、病理学分类M)K&sod内.("下交am韵>14个E'单t*em*>ItK-IUWiBift.X中.M下到炎瘦Ia咫誓加深制UR下!««*>80个/”)俾电心机塔北为Xe心1假«n:a动佞&凯<6*wd.ftifta<5*Aftttnsn*f1.UMRft心肌炎>oAXM>Md.罐跳分转型的*utnu浸着.无guwmn使9ttAfttt'6V1.*心!灸*1.*28d.心SU1.aat伤；1IAtn4>MM*-PKIfeIB»«-<三1.*-U,1.CnftvWI!e.*ftKf1.ft>)mf1.*.tasf笈力则心机野化伸，不伸充，短跑wx.无急性心肌炎、慢性活动性心肌炎和慢性炎症性心肌病病理图2、病因学分类病原体可为痢毒、a.苗或寄生虫；-AB染性心肌炎以病需累染引起的病性心11类常见,其中以轲*专翕专(CVB),遍心肌炎自身免我性心肌曳：自身免疫性疾病累及心Iff也可引起我感殖林心肌炎症,多见于结节痛、硬皮病.JH统收红18短急以菩冷9传心1炎及疫苗相关的心!奥等；药物/心H韦柱心机炎；愚环集药物、环*放肢、程停愎死亡受体-1(PD-I)及其配体(PD-1.1.)抑制剂、乙弹、氟康电及等药物及铜、铅等金属«(及辐射等也可引起心肌炎3、细胞学分类港巴幅性心吼类以翕染为主心肌炎心肌炎(EM)EM.GCM1.r与心触件物及、RWQv自U免疫、全身使佚席等有关巨如般住心夙炎(GCM)EM、GCMHv三<fMU4篇伤过敏、自身免疫、全费性长病等有关海巴IU咖心S公巨崎修心奏注倒刻图片中篇条法指力覆得心肌电家依交口附购右M野陛片中n头陵指为Ie过堂色e苏a*-伊u.01/巴”馈心泰炎.*”件0竭-怪心H炎及巨性心炎HE染色及免疫Ifi化0色代会性陶片w淋巴细胞性心肌炎、嗜酸性粒细胞性心肌炎及巨细胞性心肌炎HE染色及免疫组化染色代表性图片心肌炎的诊断1、症状和体征1、急性心肌炎症状多数患者在发病前有发热、咽痛、腹泻等病史，常有胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心呕吐、头晕等症状.体征(1)心脏熠大：轻者心界不大，也可暂时增大后恢复.显著增大者反映心肌炎症范围广、病变重.(2)心率改变：新出现的心动过速(体温正常)，或者新出现的极度心率缓慢(45次min).(3)心音改变：第一心音可减低或分裂.心音呈胎心样。合并心包炎可闻及心包摩擦盲.(4)心脏杂音：心尖区可有收缩期吹风样杂音或舒张期杂音。杂音响度不超过3/6级，病情好转后消失.(5)心律失常：以房性与室性期前收缩最常见,可出现弱态卖房结综合征、高度/三度房室阻滞、心房颤动、室性心动过速、心室颤动，甚者可导致猝死.(6)心力衰竭：颈静脉充盈怒张、肺部啰音、双下肢水肿；重症患者出现生命体征不稳、心原性休克(见于暴发性心肌炎).2、慢性活动性心肌炎既往有急性心肌炎病史，常出现心力衰竭和心律失常相关症状和体征.3、慢性稳定性心肌炎心肌炎后病情稳定，常无明显临床症状。4、慢性炎症性心肌病同慢性活动性心肌炎。2、实验室检查实验室检查包括心肌损伤标志物（心肌肌钙蛋白T、心肌肌钙蛋白1.肌酸激酶同工曲以及B型利钠肽等）、与病因学相关的检测（病毒核酸、抗体、炎症标志物、嗜酸性粒细胞计数、自身抗体等）、心电图检查、超声心电图、心脏磁共振成像（临床诊断心肌炎的无创性金标准”）.冠状动脉CT血管成像、组织学检查等。3、诊断标准1.急性心肌炎临床诊断标准BW心肌病理切片可见炎症细胞浸润（镜下炎症细胞14个m11v单个核白细胞）和心肌细胞损伤.病因诊断标准（1）病毒检测：在急性期从心内膜、心肌、心包或包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原;外周血病毒特异性IgM阳性、病毒中和抗体1:320.（2滇有系统性红斑狼疮、胶原血管病、白塞病等证据,如ds-DNA.Sc1.-70阳性.（3）具有长时间暴露于有毒环境，如乙醇、化疗药物、放射性接触的证据.（4）应用ICIs（免疫检查点抑制剂）病史，伴或不伴肌炎、肌病、重症肌无力等免疫相关不良事件。在符合表1心肌炎临床诊断标准基型上，如分别仅具有（1）中者，仅具有（1）中者，仅具有（2）者，仅具有（3）者，仅具有（4）者，则从病原学上分别确诊急性病毒性心肌炎、拟诊为急性病毒性心肌炎、自身免疫性心肌炎、相关病因引起的心肌炎以及ICIs相关心肌炎。症状和体征注:UCG超声心动图;CMR心脏磁共振成像。急性心肌炎诊断流程图2、强发性心肌炎急骤起病，有发热、乏力、腹泻等前驱症状，或有胸闷、胸痛，继而迅速出现严重的血液动力学障碍（包括低血压或休克）；心电图明显变化（低电压、广泛导联ST段及T波改变、房室阻滞、窦性心动过速、室性心动过速、心室颈动等）；心肌肌钙蛋白、BNP/NT-ProBNP显著升高;UCG检杳呈现弥漫性室壁运动减低，左心室射血分数明显下降，左心室长轴应变下降.在排除急性心肌梗死和应激性心肌病等后，可临床诊断为暴发性心肌炎.心肌病理切片镜下观察到炎症细胞弥漫性浸润(镜下炎症细胞50个/mm2)伴明显心肌细胞坏死.3、慢性心肌炎(1)慢性活动性心肌炎：急性心肌炎诊断30d以上临床症状持续存在；心电图可正常/异常；心肌肌钙蛋白升高，BNP/NT-proBNP正常历高；UCG提示心室轻度扩大左心室收缩活动正常/轻度下降,50%左心室射血分数55%;CMR表现如T2WI:左心室前壁、根螳及下壁见条线状低信号；1.GE:左心室壁多发延迟强化，心肌中层及外膜下分布为主等。心内膜组织切片上可观察到炎症细胞浸润及心肌细胞损伤.(2)慢性稳定性心肌炎：急性心肌炎诊断30d以上无明显临床症状、心肌肌钙蛋白正常，BNP/NT-ProBNP正常/轻度升高；其余账像学表现参照慢性活动性心肌炎.心内膜组织切片上仍可观察到炎症细胞浸润，但无心肌细胞损伤.(3)慢性炎症性心肌病：心肌炎诊断30d以上符合扩张型心肌病临床诊断标准.心内膜组织切片上仅可观察到炎症细胞浸润.*>1UCGa*'viseCMR心ISifiJM6S.EM心内IrAt5，IBft.-SMS.4、鉴别诊断(1)心肌梗死：有高血压、缠尿病、吸烟等冠，!>病危险因素，胸闷或胸痛发作有劳累诱发或加重的特点，伴有心肌酶升高及心电图动态改变，冠状动脉CT或造影有助鉴别诊断.(2)应激性心肌病:通常起因和情绪有关，发作时可有胸闷胸痛症状，伴有心肌酹升高及心电图动态改变.CMR可见典型的室壁运动异常，伴有广泛心肌水肿且1.GE阴性.左心室造影有助鉴别诊断.(3)原发曲张型心肌病：临床上易与慢性炎症性心肌病混淆。原发性扩张型心肌病有慢性心力衰竭表现，伴或不伴有心肌炎病史，CMR1.GE以肌壁间强化多见，常累及基底部前间隔.(4)单纯急性心包炎：典型的症状是急性胸痛，常为锐痛，随呼吸运动而加剧.可闻及心包摩擦音。心电图改变包括广泛的ST段抬高，特别是除极正向的导联，以及PR段偏移.心肌肌钙蛋白通常正常或轻微升高，而CRP可能升高。UCG可能显示心包积液，而CMRT2WI呈高信号，1.GE表现为心包明显强化.“1凤状E健佰-IKK上”小（i.ay0»本收充1711内-11次归宣射力闲、b9.下*除，vurx,心父事一。畲121.*（观貌C安!三M1H.a*B*<>M*ft"充文内H七畸H3、5MMf1.Wfttt三.<ft<©童抄Sfi嚏,科3R*rwtwiisM*Mvsooimvsmp三memHtwo131心伤福00畀3UUMI白弁鹿“或不体CKM8A*1418601吊心功郭纯，案，不!*）/心酬时心“精加功，重金心&-XttHI确hATt-N”吞常.你遂不停心*Ir大、V99*Sk心（9依、心以内M械电应2。次侬,31父彰$豕'UcWT2幡X（T2>e<<T2mappfSe"及*夕1d*收儿电假r*Q1.ii<<RtaaAM.T1.zIC餐,传弁用力）网显-aUOQ<-MCMR<««««<*CK-MBrM*1.1.M表1、心肌炎临床诊断标准对同时具有表1中（1）、（2）（中任何一项）、（3）,（4）（0）中任何一项），在排除冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进等其他原因心肌疾病后临床上可诊断心肌炎.病理诊断标准