医疗植发毛发移植及转移术术前告知暨知情同意书.docx

YX医疗美容医院病历号:毛发移植及转移术术前告知暨知情同意书手术名称根据探疗美容服务管理办法的规定，执业医师对就医者实族治疗前，必须向就医者本人或者其监护人书面告知医疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的同意.现依法告知如下：-禁忌症就医者应如实将自己的既往病史i诉医生，以便医师正确判断和治疗。尤其若有卜例疾械：严血精神异常、心理障碍、人格障碍.揖要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染.严重高血乐、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂麻激素等药物一般不宜手术.若附毗病史，由此出现的不良后果，由就医拧负费.二医疗风除（一）一般风除1 美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能出现并发流，若出现异常情况，应及时就医治疗，2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人In的所有要求；术前就医者与医师进行充分沟通,客观地认识手术的美容效果,以免发生医患认知差异等不愉快事件。3 术后手术部位仍会留有根痕.撤痕反应的大小与患者本人的体质有关,多数患者的楸痕会在一年左右消退，但有极个别患科又出现严重楸痕增生和嫩痕芝热的风险，且玳以消退。4 术后肿胀时间较长（数周数月）。淤血N达一个月左右，也有血肿和感染的风险。（二）特殊风险1 毛发移植滞用患者自体毛囊作为供区，切取头皮片的部位，会遗留现状疤痕,头皮也转移术也会遗留手木瘢痕：2 供区头皮片切缝部位及受区胚彝植入后的部位,术后可能有渗血、淤血和慢性水肿，在术后需用弹力翔帝加压包扎，12天后拆除.血法多时，请及时来院复诊：3 毛发移植术的切口因翎近口、鼻、眼等腔穴、头发或虺狼，易被污染，有引起心染的风险，4 伤口礴染，甚至伤口裂开，会造成伤口廷期愈合、疤熬增生以及毛发移植失败；5 手术部位在术后3-6月内会出现纣色小丘疹、皮屑及皮肤色素改变,以及局部剌楠感、麻木感等感觉异常，这种现象会随时间延长而逐渐减退：6 移植术后1-16个月会出现毛发脱落现思，3-6月后会有新生毛发萌出，一年后外观恢复自然，但也才f少数患者会出现延迟生长、毛发稔曲、及毛发色泽深浅不一等可能：7 油脂分泌较多拧术后可能出现毛囊炎症.引起毛发胚囊坏死,影响毛发移植存活率,甚至造成毛发移植失败，毛发成活率及密度还受同部受区条件（如他痕等的限制：8 极个别患者有发生术后动静脉接的风险；9 供区毛发的粗细,色泽、质地及方向等与受区的毛发，有差别,特别是眉毛、融毛等细节轮呢，尚无法其他：三注*率项1 就医者必兴为年满18岁,具有完全行为能力的人：未满18岁或限制行为旎力、无行为能力的就医拧应由其监护人陪同就医.2 就医者应严格遵照医则（含口头医I1.W）治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。3 就医者如有手术禁导疝、以及患者有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司1兀林、激素等），就医者或其赛护人术的应如实告诉医师.若陷瞒病史，由此出现的不良后果,由就医方负说.4 理媵外麻酹或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食.5 女性部分手术应避开月羟期，四院方承诺1 院方承诺尊流就医者的胞私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料,2 院方承诺未经就医者或其监护人同意,不将美容手术附后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途，3 院方承诺所使用的植入物均经过国家和地方有关部门的批准,符合国家相关主管部门§的文件规定.决不使用未羟政府批准的材料.五就医者0其监护人承诺1 就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史,否则自行承担由此产生的不利后果.2 就医者或其瓶护人承诺严格遵守告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意少攻，否则自行承担由此产生的不利后果，3 就医者或其监护人对美容手术前后的照片表示理解和接受,并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学.就医者或其牍护人声明，本人已仔细阅读了告知书的全部内容,对于医疗美容手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗抵影等已羟有了明确的认识，井表示同就，羟慎曳考虑，决定接受手术.就医者（监护人签名：医师签名:年月FI1.年月11本告知书一式两份.分别交医方和就医方保存.XAYX医疗关杵医院