医美整形皮肤肿物切除术知情同意书.docx

皮肤肿物切除手术知情同意书病案号，姓名，性别I年术前诊断«手术名彝：治疗建议和介绍，医生已告知我需要在麻醉下进行术.手术潜在风除和对策医生告知我如下皮肤肿勃切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出.具体的手术式根据不同病人的侍况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我在特殊的问时可与我的医生讨论.1 .我埋解任何手术麻醉都存在风险.2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命，3 .我理解此手术存在以下风险和局限性：局部出血：局部神经损伤:创I感染：创口愈合不良：用制般板形成：有些疾病可能笈发；为明确诊断.有些患者需要多次行活检术：I.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、除脓血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加虫或心脑血管意外，疾至死亡。5.我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗耐,可能影响手术效果。特殊风险或主聂高危因素我理解根据我个人的精情，我可能出现以卜特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取枳极应对措施。愚者知侬界 我的医生己经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关何腮. 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出谓整. 我理解我的操作衢要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺.2我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处求,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月H如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此锭名；患者授权亲属签名与患者关系签名日期年_月一日医生陈述我已羟告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了忠者关于此次手术的相关问遨.医生签名签名日期年n日