医美皮肤美容CO2激光治疗知情同意书.docx

二氧化碳激光治疗知情同意书病案当姓名，性别：年Ih术前诊断：治疗名称:治疗建议和介州：手术潜在风险和对策医生告知我二氧化碳激光治疗可能发生的一些风险，有此不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的何网可与我的医生讨论.1 .我理解任何麻醉都存在风险，2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命.3 .我理解此治疗可能发生的风险及局限性：轻度整痛：局部红肿：同部感染：伤口延迟愈合；瘢痕形成:色素沉着：色素减退：有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高,需要多次治疗：1.我理解治疗后如果我不遵医则.可能影响治疗效果.特殊风险成主要育危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应时措施。患者知情选算 我的医生己经告知我将要is行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题. 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整. 我理解我的治疗衢要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我授权医师对治疗涉及的病变渊自、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检连和医疗废物处理等.患者签名签名日期年f13如果患不无法签洋知情同意书，清其授权的亲屈在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年_月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险.可能存在的其它治疗方法并旦好答了.患者关于此次治疗的相关同时.医生签名签名日期年月一日