医院医保质控员管理制度.docx

医院医保质控员管理制度一、为加强医院内部医保质量监管，实行每个临床业务科室均设置一名医保质控员，参与医院医保质量管理控制工作。二、临床医保质控员由临床科室主任（负责人）授权指定，协助科主任开展科室病房医保质量管理和监替工作。临床医保质控员要求由主治及以上职称的医生担任。因岗位变动或工作需要调整人员时，要及时通知医保办登记备案。临床医保质控员享有在科室奖励性绩效工资二次分配时获得一定奖励性绩效的权利。三、临床医保质控员主要工作职责（一）接受医保政策和管理业务知识的培训，熟悉医保政策法规，负责本科室医务人员医保政策的宣传培训。传达各项医保工作要求并协助监督落实。（二）医保质控员是医院医保质量管理小组的成员之一，根据医院医保管理部门的工作安排，参加医院医保质量检查。（三）协助科主任对本科室医保行为开展监督和自查自纠。包括监督本科室医保患者入、出院标准、检查、用药、治疗和收费的合理性以及其他违规诊疗行为。同时做好科室病案疾病诊断与手术操作及编码的监督指导，保证疾病诊断和手术操作写得准、写得全。（四）督促落实本科室医保存在问题的整改，追踪整改效果,持续质量改进。（五）负责本科室医保管理相关资料的整理和存档，包括保存和记录好医保质量督查资料、季度考核结果、医保相关通知、政策文件等。（六）收集本科室医保疑难问题并向医保办反映，对医保管理工作提出意见和建议；按规定参加医院医保管理工作会议，传达会议精神，协助落实会议事项。（七）做好病区医保患者的医保政策宣传、解释工作；协助处理本科室的医保咨询和投诉。（八）协助科区主任做好本科室医保患者费用和成本的数据分析，查找问题，落实整改。