《定点医药机构医保结算分级管理办法(试行)》（征求意见稿）政策解读.docx

定点医药机构医保结算分级管理办法（试行）（征求意见稿）政策解读一、背景及依据医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会稳定的重大制度安排。随着医疗保障制度的不断完善，群众就医更加安全、便捷。但同时，违法违规使用医保基金行为也屡禁不止，违规形式多种多样，涉及各类定点医药机构。为加强定点医药机构管理，建立定点医药机构医保结算能进能出、服务级别有升有降的医保管理机制，保障医保基金安全和参保人合法权益，根据医疗保障基金使用监督管理条例、医疗机构医疗保障定点管理暂行办法、零售药店医疗保障定点管理暂行办法等，制定本办法，通过分级管理规范定点医药机构医保服务行为。二、主要内容（一）适用范围全区一级及以下定点医疗机构门诊医疗服务和定点零售药店购药管理工作。（二）医保基金结算服务类型1 .一级结算服务：开展医保个人账户结算服务。2 .二级结算服务：开展医保个人账户、门诊统筹结算服务，一级及以下医疗机构与零售药店门诊统筹最高支付限额合并计算，限额控制在1000元左右。3 .三级结算服务：开展医保个人账户、门诊统筹、门诊慢特病及门诊特殊用药等结算服务。门诊统筹限额参照二级结算服务执行。各级结算服务类型同步开通相应区内异地就医结算服务，跨省异地就医结算服务结合各统筹区实际情况开通。（三）级别管理1 .医保定点医药机构结算服务类型经各统筹区医保部门评估后，依照管理标准进行级别确认，报自治区医疗保障局备案批复后予以确认。自治区及各统筹区医保部门要通过官网等途径对新纳入、晋级、降级、解除服务协议等事项进行公示。2 .晋级管理：一级结算服务定点医药机构按协议要求结算服务满1年后可申请开通二级结算服务，以此类推。3 .降级管理：各统筹区医疗保障部门结合相关要求，并根据医保服务协议对定点医药机构进行降级处理，直至解除医保服务协议。（四）资源配置统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、服务人口范围、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点医药机构的资源配置。原则上，区域内定点一级及以下医疗机构常驻人口平均服务数量小于5000人的，定点零售药店常驻人口平均服务数量小于3000人的,不再新增定点。