康复病历模板.docx

神经康复病例模板入院记录姓名：性别：籍贯：职业：病史陈述者：年龄：牢靠性：民族：婚姻：入院时间：记录时间：主诉，言语不利伴右便肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费劲，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶，3区吐,无吞咽困难、饮水呛咳,无大小便障碍,于当地医院行头颅MR1.示“双侧侧脑室旁多发腔梗.，门诊以“脑梗死.收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。发觉血压高半月，最高血压180/10OmmHg,近来口服“替米沙坦80mg1次/日”，限制血压在130/8OmmHg左右。既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史.否认外伤与输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特另学品与放射性物质接触史。已戒烟17年,偶少量饮酒。婚育史：适龄婚育,育有3子1女，配偶与子女体健。家族史：有“高血压、脑粳“家族史C体格检查隆起，未触与宸醺与抬举样搏动，心浊音界无扩大，心率97次分，律齐，心音可，各施腹听诊区未与病理性杂音，腹平坦，脐右侧旁可见一7-8cm陈旧性手术瘢痕，腹壁静脉无曲张，未见肠型与螭动波，椭无压痛与反跳痛，无肌惊慌，肝脾肋下未触与，莫菲氏征阴性，双肾区无口畸痛，无移动性浊音，肠呜音正常4次分,肛门、外生殖器未查，脊柱无畸形，双下肢无水肿。专科查体神志清，言语欠流利，理解力可，双侧瞌孔等大，直径约2.0cm.对光反射灵敏，角膜反射正常，听力可.饮水偶有呛咳,右侧咽反射弱，右侧鼻唇沟稍浅，右侧口角低,伸舌基本居中，右侧耸肩较差，右侧上肢骏肌力IV-级右侧上肢远端肌力IV级右侧下肢肌IV级肌张力稍高左侧肌力V级肌张力可，肱二、三头朋腱反射右侧(÷÷),膝腱反射右侧(+),左侧(+).右侧Babinsi征(+-),左侧(一)0日常生活实力评分:95分.卒中冈险评定量表3分,NIHSS量表评分:4分。协助检查C1.颅脑CT:左侧外囊脑出血并脑肿胀。(2016-Q720,长安医院)2«CT:"左侧基底节区出血倾内血肿锥须，颅内压探条置入术后"变更:出血灶范围较前2016-7-21局限。考虑右侧丘脑隙性脑梗塞。双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘变更(2016.07.22.长安医院).3血同型半胱氨酸:HCy20.10umo1./1.T(2016.08.09,本院)。4泌尿系B超:前列腺增生(2016.11.14.本院)5头颅CT:左侧基底节区软化灶双侧半卵圆中心、双侧基底节区腔梗；脑白质脱髓鞘；脑萎缩。(201804.03本院)6颈部血管彩超:双侧颈总动脉、右侧锁骨下动脉斑块形成，右侧椎动脉4颈动脉粥样硬化并斑块形成5 .高同型半胱氨酸血症6 .前列腺增生7 .脂肪肝住院医师签名：手签：主治医师签名：手签修正西医诊断：1 .脑出血后遗症2 .腔隙性脑梗死3 .高血压I1.级（极高危）1.颈动脉粥样硬化并斑块形成5 .高同型半胱氨酸血症6 .前列腺增生7 .脂肪肝«.胆囊结石主治医师：手签：年月日首次病程记录姓名，性别，年龄，于今日时分以“右侧肢体活动不灵伴言语不利2年6月”为主诉，门诊以中医中风，西医脑出血后遗症”收住入院。老年男性,2年6月前患者清洗地毯时用力过度后突发右侧肢体无力，言语不清，无意识丢失、大小便失禁，家属急呼120送入长安医院急诊科就诊，经颅脑CT检查示“左侧外囊脑出血并脑肿胀”，经该院神经外科会诊后以“脑出血”收住入院，复查颅脑CT:左侧基底节区脑出血并轻度脑肿胀，较前变更不著,考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞，双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘变更，入院第2天在局麻下行.左侧微创锥颅颅内血W穿刺外引流术、颅内压探条置入术，术后复查头倾+»CT示“左侧基底节区出血耍内血肿锥倾、倾内压探条置入术后变更。考虑右侧丘I西控隙性脑梗塞，双侧侧脑室旁脑白质脱懒鞘变更，左肺下叶背段小钙化灶，主动脉管壁钙化灶，纵膈内腔静脉后淋巴结肿大并趋于钙化，双侧胸腔少量积液，双侧胸膜A崛、粘连，经综合治疗（具体不详）画醐渐平稳出院遗留有右侧肢体活不灵，言语不利，后间断在我科住院康复治疗，症状渐渐改善，现为求七步曲与康复等;所，门诊以一中医中风，西医脑出血后遗症收住入院。入猫见:右侧肢体活）不灵右上肢可自主上抬,右侧耸解浏侧差，右侧下肢可挂暖慢行走，右踝内翻，言语下隧涩，饮水偶有呛咳，伴间断头晕.面色红，口苦咽T,否认其他不适,纳眠差,大便干，1次2日，小便频数,“高血压病史3年。诊断”腔隙性脑梗死、高同型半胱氨酸血症-1年余前列腺增生“1年余、脂防F病史1年查体体温36.3C。，脉搏97次分.呼吸:20次分，血压:140/83mmHgo神清.精神一般，自动体位，颈软，双肺呼吸音清，未闻与干湿罗音，心率97次分律齐，心音可.各泳膜听诊区未与病理性杂音.腹软，肝弹肋下未触与，双下肢无水肿。专科查体神志清，言语欠流利，理解力可，双侧瞳孔等大，直约2.0mm,对光反射灵敏.角膜反射正常，听力可.饮水偶有呛咳，右侧咽反射弱，右侧身后勾稍浅，右侧口角低，伸舌基本居中，右侧耸肩较差,右侧上肢近端肌力IV-级右侧上肢远端力IV,右侧下肢肌力IV级.肌张力稍高,左侧肌力V级，肌张力可.肱二、三头肌腱反射右侧（+）,膝腱反射右侧（+）,左侧（+）,右侧Babmsi征（+-）。舌质红、苔薄黄，脉弦数。协助检查：1颅脑CT:左侧外囊脑出血并脑肿胀。（2016-07-20,长安医院）。父颅恼CT:左侧基底节区出血颅内血肿锥烦、助内压探条置入术后变更:出血灶范围较前2016-7-21局限。考虑右例丘脑腔隙蜩三.3.双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘变更2016.07.22,长安医院）。3血同型半胱氨酸:HCy20.10umo1./1.（2016.08.09,本院）泌尿系B超:前列腺增生（2016.11.14,本院）5头颅CT:左侧基底节区软化灶双侧半卵圆中心、双侧基底节区腔梗,脑白质脱髓鞘；脑篓缩。（2018.04.03本院）6颈部血管彩超双侧颈总动脉、右侧锁骨下动脉斑块形成，右侧椎动脉管径细、血流速度减低，频谱呈单峰，考虑远端病变，双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、左侧推动脉阻力指数增高。（2018.04.03本院）中医辨病辩证依据与鉴别诊断患者以右侧肢体活动不灵伴言语不利2年6月“为主诉,属中医“中风-范畴。老年男性，平素生活调摄失宜，加之久病精血衰耗，水不涵木,木少溢荣，故肝阳偏亢，内风时起，故发为“中风”，无意识丢失应辨为中经络。肢体活动不灵、间断头晕.面红目赤.口苦咽干.大便干，小便频数，舌质红、苔薄黄，脉弦数，均为肾虚肝阳上扰之象。病机:上实下虚，上实为肝阳上扰.气血并走于上，下虚为肾水不足；阴阳失衡.阴虚导致阳亢是为基本病机内级有言.阳尽在h而阴气从下,下虚!实故珥跛也：病位肝肾、清窍、蝴，病变涉与气血、津液病性总属本虚标实肾阴亏虚为本肝阳上触络为标辩,中。证为肾阴亏虚肝阳上扰证，主动;前预后尚可，颓何导本病应与痿症相鉴别。西医诊断依据与鉴别诊断：.老年男性,右侧肢体活动不灵伴言语不利2年6月。高血压病史3年。诊断“腔隙性脑梗死、高同型半胱氨酸血症"1年余”前列腺增生”1年余、用旨肪肝”病史1年。2.症状右侧肢体活动不灵，右上肢可自主上抬，右侧耸肩较对侧差，右侧下肢可拄拐缓慢行走右裸内翻.言闻跳涩饮水偶有呛咳,伴间断头晕面色红，口苦烟干，否认其他不适,骅民差，大便干，1次2日，小便频数。3.查体:血压:140/83mmHg.心肺(一)o专科查体:神志清，言语欠流利，理解力可.双孔等大，直径约2.0mm,对光反射灵敏，角膜反射正常，听力可，饮水偶有呛咳，右侧咽反射弱.右侧鼻唇沟稍浅，右侧口角低.伸舌右偏，右侧耸肩较差，右侧上肢近端肌力IV-级，右侧上肢远端助力IV级.右侧下肢肌力IV级，肌张力稍高，左侧肌力V级，肌张力可，肱二、三头朋腱反射右侧+),膝腱反射右+),左侧(+),右侧BabinsMK+-),左侧(一)O1协助检查:同上。S.本病应与脑梗塞相鉴别。初步诊断：中医诊断:中风-中经络肾阴亏虚肝阳上扰西医诊断1脑出血后遗症2腔腺性脑槐塞3-高血压2级（极高危）颈动脉粥样硬化伴斑块形成5高同型半胱氨酸血症6.前列腺增生7.脂肪肝诊疗安排：1.按内科常规二级护理、低盐低脂饮食，留陪人、测血压、健康教化。2完善入院常规与生化检查，行心电图、陵脑CT、颈部血管彩超等检查帮助诊治。3.康复评定:日常生活实力评定(AD1.)、神经功能缺损评定(NIHSS)、卒中风险量表评定。I.药物治疗:限制血压、调脂稳斑、改善前列腺、行气通便、活血化薇通络、改善循环养分神经、协助睡眠等治疗。5.中医外治以滋补肾阴，平肝潜阳为法，以针刺治疗为主，协作电针、穴位贴敷、中药涂擦等治疗。1针灸处方如下：肩隅四关g丰隆牖俞外关髀阳陵泉三阴交风府以上各穴均取患侧。平补平泻手法，留针30分钟，15分钟mt1次10次为1疗程。针剌时时加G-6805电针治疗，辨证取穴，疏密波，2Omin,1次曰。穴位贴敷选用骨痛贴，部位：肩井、肩隅、风市、阳陵泉，1次/日。3中药涂擦治疗:部位肩关节、膝关节，2次/日。6.康复治疗(具体由康复治疗师完成)OG偏瘫肢体康复训练，2次/日，每次40分钟。12脑超声治疗：1次/日。中频脉冲电治疗，4部位，分右上肢2部位，右下肢2部位，各1次/日。电子生物反馈疗法，2次/日，分上下肢各1次/日。医师签名：手签：