急性心房颤动中国急诊管理指南（2024）.docx

急性心房颤动中国急诊管理指南（2024）心房颤动（atria1.fibri1.1.ation,简称房颤）是人群发病率最高的一类心律失常。房颤不仅可引起心悸、胸闷不适等症状，影响生活质量，还可造成心功能损害或恶化，影响心排血量，导致或加重组织器官的滩注不足，引发脑卒中等血栓栓塞并发症，增加猝死风险。急性房颤与患者住院时间更长、死亡率更高以及房颤复发率更高相关,处理是否及时恰当直接关乎患者预后°中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会联合中华医学会急诊医学分会、国家老年医学中心等组织相关专家反复讨论，结合中国急诊临床实践，在充分遵循中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）的基础上，制定了具有中国特色的急性房颤急诊管理指南。诊断与临床评估1 .症状与体征心悸是房颤的主要症状，其他常见症状有胸闷、头晕、乏力、运动耐量下降等，部分患者可能表现血栓栓塞或心力衰竭（HF）等并发症的症状，部分老年患者少有或无明显症状（可能与其心室率控制较好或是合并房室结疾病有关）。体格检查可发现3个不一致征象：心律绝对不整、第一心音强弱不等、脉搏短细（脉率心率.）。2 .心电图心电图是诊断与监测房颤的主要手段，常规心电图记录或动态心电图（含心电监测）描记（N30S）显示，窦性P波消失，代之以频率350'600次min的颤动波（f波），RR间期绝对不等.3 .病因或诱因房颤发病机制复杂，多方面因素均可增加房颤易感性，促进房颤的发生与发展。诱因病因年龄增加急性感染或脓毒症心血管疾病（如高血压、HF、瓣膜性心脏病、冠心病、心肌病、心肌炎、心包疾病等）非心血管疾病内分泌代谢疾病（如甲状腺功能亢进症、嗜常细胞瘤、肾上腺皮质疾病、糖尿病等）呼吸系统疾病（如COPD、睡眠呼吸叫停综合征、肺栓塞、呼吸衰竭等）肾脏疾病与肾功能不全自身免疫性疾病肿瘤不健康的生活方式（肥胖、饮酒、吸烟、体力活动过於/不足等）消化道出血急性创伤急性中毒休克电解质素乱与酸碱失国低钝血症伴或不伴高徒酸血症容Ift缺失或过负荷麻醉与手术自主神经张力变化饮酒、咖啡、紧张等急性房颤的常见病因和诱因急诊治疗急性房蹶的治疗首先在于维持血流动力学稳定。伴血流动力学不稳定的房颤，选择紧急宜流电复律，也可酌情先静脉应用具有控制心室率作用的抗心律失常药物（AAD）减慢心室率，同时积极处理可逆性诱因如低血容量等，期待在较短时间内血流动力学有所好转，若疗效不好，行紧急电复律。预激综合征合并房颤快心室率（多数血流动力学:不稳定）宜宜接电复律，以防异化为室颤。对于血流动力学稳定的急性房颤，急诊管理主要包括3个方面：及早杳明急性房嵌可能的病因或诱因并积极处理；控制心室率或复律（节律控制）以减轻房颤相关的症状及改善心排血量；抗凝与防治卒中等血栓栓塞风险。病情相对稳定后，遵循ABC路径综合管理。急性房颤急诊管理流程1 .心室率控制(1)心室率控制的目标心室率控制的最佳目标需要全面评估房颤的类型、年龄、症状、基础疾病及心功能等，可选择严格心室率控制(静息心率80次min)或宽松心室率控制(静息心率110次min)。(2)控制心室率的药物急性房颤伴快速心室率且症状明显的患者，应首选静脉给药控制心室率，待心率相对稳定、症状改善后改为口服。控制房颤心室率的药物主要有B-受体阻滞剂、非二氢嗽口定类钙通道阻滞剂（NDCC）、洋地黄类、胺碘酮等，其中血流动力学稳定的房颤患者首先考虑使用B-受体阻滞剂或NDCC0洋地黄类药物（去乙酰毛花甘、地高辛）在合并HF等特定情况方面仍能发挥较好的作用，对于1.VEF<40%的急性房嵌患者，可先使用洋地黄类来控制心室率。左心功能明显降低的急性房须患者，也可考虑静脉使用胺碘酮控制心室率。Ir用”3t诗用M就忌*M托带尔2.5-5ra<5minG1.fK蚣四大231.ooEE次2次<1A1.W«rrart*本>支气管晔C<>PDjBX24；518Z次1次Y文同箫尔0.5zk"mm内Q2博”Ifi0.030.3mhemm9t1.>fff?JtHH;X25-1.oo1111r次1次11t*mv无2.5*10n<.次T卡演无3m«.2ftd取用力仇】m*M伸心行3In11Ut1.CQG0.O1.".01mkftminN1.41XMXT地乐«.»mkQ修注H5mm.三5W1.ne/次1.次AhHF，EFe1.A常用，5-15mchftn360m<*.1.次d片>像“帕米2.S-IOz>*住"登少!mnQ0720mg.J-*dI1.ffW功绘不会於中XXA1效*小W15-XBMa心(4iGMn-IOmeIXf1.iaA240-IMOm0C.I次水用除>津烫朱乙餐E牝仔0.1mg.IM5S*Q*2>m1.*f1.三itW.2-4hW-ftfi.(4UW4iiiiI1.2-1.1.m慢情X助*R全您*用量,一煤介伍伸风0府仆陋恋，江川地*o.r>rnftHE1.<.-Ittt<ft.H日餐不0过11710.125-0.2$.，次“次KMAIK胴300ntf.R5,0的ItZSOn.Kft行Q1.1.悯注30mmmMfvIH5,©>-1.M)m1.<除9ISfnKB.O.S*-1.0fn«mo100-200nt./次I次A1.甲状防的年香.赫过”二N及口附*件”用的班K3删心室率控制常用药物及用法房颤心室率控制药物的选择需综合评估患者的血流动力学状态、临床症状、是否伴有并发症以及药物的不良反应等。必要时可多种药物联合使用以达到心室率控制目标。房颤心室率控制药物的选择2 .节律控制节律控制是指尝试心脏转复并维持窦性心律，可采用电复律、AAD、导管消融、外科手术等方法，也可联合应用。(1)血流动力学不稳定的房颤血流动力学不稳定的急性房颤患者一般需紧急电复律。预激综合征伴发快心室率房颤患者，大多数血流动力学不稳定，急诊首选直接电复律；即使部分血流动力学尚稔定者，也应静脉注射伊布利特复律作为电复律的一种替代方式，以防异化为室颤。(2)血流动力学稳定的房颤血流动力学稳定的急性房颤的节律控制应根据房颤持续时间、临床症状以及接受抗凝状况而定。房颤发作时间48h且不合并高危卒中风险，在初始充分的心室率控制基础上，亦可选择节律控制，但应评估不充分抗凝所带来的血栓栓塞风险。房颤发作时间248h,如果充分抗凝至少3周，节律控制是可行的，或复律前行TEE排除心房血栓，节律控制策略亦可以选择，夏律后抗凝4周，否则应采取心室率控制，并启动口服抗凝治疗，3周后再酌情夏律。血流动力学稳定急性房颤复律流程血流动力学稳定急性房颤复律流程药物复律仅适用于在考虑血栓栓塞风险后、血流动力学稳定的急性房颤患者。选择有转复作用的AAD应综合患者的病理与临床特征，并兼顾医生的意愿。AVtnM11u1.tDA5½QM70m1.I1.MM缰悔&N21-1.5IBektf龄”僖伊布H成人修FSkM布州1.ma体特一40kcHIKO1.11>amH1.人3X的？<)m1.tt191.>kH.tfHIOmm»11ftKIM)r三IDAS¼tftW20mi.*rAHQIfttttbMN1.0mm»舲脓滴注fihX47O.5mnt*>M势Uh«MkK次依量3mZ1.>1.tMHIOmmU1.n1.SminVi,2ra«k.t>auIome以上向M?些迫！里1.儿b我壮心强成体面的际建齐二州：砥”陶1卜动IiI,i风室传号.QRSMIHWK无*汽,11彳外©113病史叫有值悠It1.»W%f75%），为律*畲麓，萩30-&Em内介用I止或pa构nc*我附患人以义律利州外i<hMA12b内AX慢心事件州“发作麻MM律是"出M快的立梅篇物,州内RKM充性心律中位NH方8-乂270%MeJZ叫*K*f1.G律QTc«K<>Hm>>.HF¢(<iKfiU4SYHAIIW>.H*.HMC*4电IaT不少JhMA»凡他MKQIM*第的物我企ttttt.QTMHaHMK(HXm*)NR停川ttK-100tnmHxMVhJICh发塞9<s.SVI!WHFvQTMMtfKfOCS申房颤复律药物（3）导管消融与房室结消融+永久起搏器植入急性房颤稳定后，应联合心内科综合评估房颤的相关危险因素、心室率或节律控制以及抗凝策略等，并进一步考虑导管消融及房室结消融结合起搏治疗等。3 .抗凝治疗所有急性房颤患者应用CH2DS2-VSc-60评分评估血栓栓塞风险高或拟复律的患者均应接受抗凝药物治疗（绝对禁忌证除外，如严重活动性出血、血小板计数50X109/1.、新近颅内出血等）。房颤复律前后经过口服抗凝药充分抗凝，可明显降低脑卒中和血栓栓塞事件的发生。抗凝药物包括肝素或低分量肝素、VKA（华法林）、NOAC等。肝素或低分子量肝素易于管理，作用直接、快速，推荐用于急性房颤的抗凝治疗。近年来，NOAC正逐渐取代华法林而成为房颤抗凝治疗的首选。亚洲人群中，与华法林比较，M）AC降低大出血风险尤其是颅内出血的效果更加明显。Hn达比wHtttVW讨4诊篇史多沙体栈»传仲4物用度3%7%中66%JJ食病SOK62%MV.½100%H*6HM2327S712*以到小12775-131210*-H代京H>11PpCYP<50<3A4>iUCYP<5O(34)HCYP50M1.ttf1.11PgpP.Hi三hPpm<twaN<½>20%/叫“%-73%，5¼-75K/5O%5O%27%73%“无"外梅我因子WTI-1«1«XaNOAC的特性比较