腰椎管狭窄症中西医结合病历.docx
入院记录姓名.*(*职业：退休性别：女性入院时间：2014年02月28日11:00时年龄：69岁记录时间：2014年02月28日11:00时民族：汉族发病节气：雨水婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：河北唐山主诉：腰痛30余年加重伴双下肢麻木20天。现病史：患者缘于1976年因工伤导致腰椎管狭窄，腰3、4间盘膨出。后腰痛时作，患者曾于AAAA医院进行输液及药物治疗，效果不明显。入院前20天无明显诱因出现腰痛加重，休息室减轻活动时加重，疼痛呈放射状，伴双下肢麻木。患者为求正规中西治疗前来我院。遂由门诊以“腰椎管狭窄症、颈椎病”收入骨科住院治疗。现症见：腰痛，双下肢麻木、无力。心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。患者神清语利，伤后无头晕头痛，无恶寒发热，平素饮食可，夜寐欠安，小便间歇性失禁。既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病史，无外伤史，无输血史。否认过敏史。个人史：生于原籍，久居本地，生活居住环境良好，工作环境良好。否认毒物，传染病接触史无吸烟及饮酒史。否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史。婚育史：已婚，育有一子，配偶及孩子均体健。家族史：父母及兄弟姐妹均健康，否认家族遗传病史及家族中类似病史。望闻切诊：精神清，神智清爽，言语流利，舌红少津，脉弦细而数。体格检查T:36.5P：72次/分R：18次/分BP:120/80mmHg发育正常，营养良好，体型中等，精神良好，正常面容，色泽红润。查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常分泌物。颈部对称，颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。口唇无紫组，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，叩鼓音，无移动性浊音，双肾无叩击痛，肠鸣音正常存在。脊柱详见专科情况。四肢关节无畸形及肿胀，双下肢无可凹陷性水肿。躯体及肢体知觉正常。双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱反射正常存在。专科情况:腰椎无畸形，活动略受限，脊柱各椎体无明显叩痛，椎旁无压痛，鞍区无明显感觉异常，双下肢无萎缩。双下肢直腿抬高实验：左70。，加强实验(一)，右70。，加强实验(一),双下肢皮肤感觉正常，肌力IV级，双膝、双踝关节无畸形，活动正常。双下肢足背动脉搏动存在，双膝腱反射，跟腱反射未引出。余无异常。颈部活动范围减少，局部无压痛，颈椎生理曲度变直，神经根牵拉试验双上肢感觉、肌力无异常减退，肱二、三头肌腱反射存在、无亢进。双手肌力正常，双手痛觉正常，双侧HOffman征(±)。双侧BabinS征(一)O辅助检查：待回报中医诊断：痹病肝肾亏虚西医诊断：1、腰椎管狭窄症2、颈椎病3、小肠疝气术后4、子宫全切术后5、右肾萎缩住院医师:主治医师：首次病程记录2013年07月17日09:10患者AAAA,女性，69岁。主因“腰痛10年加重伴双下肢无力1月余。”由门诊于2013年07月17日09:10以“腰椎管狭窄症、颈椎病”收入院。病例特点：患者缘于入院前10年无明显诱因出现腰痛时作，经过卧床休息后可以自行好转。此后患者经常出现腰痛，尤其是劳累、着凉后发作显著,患者仍未予重视，未曾到医院就诊。自诉3年前劳累后出现腰部疼痛加重，活动受限，伴双下肢无力，休息后不能缓解，但仍未就医治疗。于入院前1个月腰部疼痛明显加重，不能活动，双下肢麻木无力不敢行走，今日为求中西医治疗，遂由门诊以“腰椎管狭窄症、颈椎病”收入骨科住院治疗。患者神清语利，伤后无头晕头痛，无恶寒发热，平素饮食可，夜寐可，二便调生命体征平稳，心肺检查未见异常。专科情况：腰椎无畸形，活动略受限，脊柱各椎体无明显叩痛，椎旁无压痛，鞍区无明显感觉异常，双下肢无萎缩。双下肢直腿抬高实验：左70°,加强实验(一)，右70。，加强实验(一)，双下肢皮肤感觉正常，肌力IV级，双膝、双踝关节无畸形，活动正常。双下肢足背动脉搏动存在，双膝腱反射，跟腱反射未引出。余无异常。颈部活动范围减少，局部无压痛，颈椎生理曲度变直，神经根牵拉试验双上肢感觉、肌力无异常减退，肱二、三头肌腱反射存在、无亢进。双手肌力正常，双手痛觉正常，双侧HOffman征(士)。双侧BabinS征(一)。辨病辨证依据：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，包括肝肾阴虚及干肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质胖淡，脉沉细无力等症。中医鉴别诊断：1 .血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。2 .寒湿阻络证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧，弦缓或沉紧。3 .湿热阻络证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。西医诊断依据：1 .患者老年女性，劳累病史。2 .主因“腰痛10年加重伴双下肢无力1月余”。3 .查体及体征：腰椎无畸形，活动略受限，脊柱各椎体无明显叩痛，椎旁无压痛，鞍区无明显感觉异常，双下肢无萎缩。双下肢直腿抬高实验：左70。，加强实验(一)，右70。加强实验(一)，双下肢皮肤感觉正常，肌力IV级，双膝、双踝关节无畸形，活动正常。双下肢足背动脉搏动存在，双膝腱反射，跟腱反射未引出。余无异常。颈部活动范围减少，局部无压痛，颈椎生理曲度变直，神经根牵拉试验双上肢感觉、肌力无异常减退，肱二、三头肌腱反射存在、无亢进。双手肌力正常，双手痛觉正常，双侧HOffman征(一)。双侧BabinS征(一)。4 .结果待回报。西医鉴别诊断：腰椎滑脱症：多有外伤史，腰椎X线侧位像可明确诊断有无滑脱及其程度。腰椎间盘突出症：是一个多发病、常见病，它主要因椎间盘外伤、妊娠、劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出等，刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的一系列症状群的总称。初步诊断：中医诊断：痹病肝肾亏虚5 医诊断：1、腰椎管狭窄症2、颈椎病3、小肠疝气术后4、子宫全切术后5、右肾萎缩诊疗计划：6 完善各项入院检查。给予I1.级护理，中药辨证施治。活血、营养神经药物应用。7 理疗、推拿牵引医师:
