血透室院感考核标准表.docx

血透室院感考核标准科室考核人员日期项目标准分值检查内容组织及制度由科主任、护士长等相关人员组成的院感管理小组，履行岗位职责。10现场提问一人回答不全扣5分;查看资料，一处不合格-3分；有医院感染紧急情况的处理预案，定期演练。有记录。查看资料，一处不合格-3分设定感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。询问二名护士是否知晓相关预案，查看资料，一处不合格-3分建立健全消毒隔离制度、传染病患者隔离制度与具体措施。查看相关制度是否完善，一处不合格-3分有透析器复用制度和操作流程，并严格执行。现场查看透析器的服用操作与制度是否相符，一处不合格-3分科室管理科室每月组织1次业务学习，有记录，有签字10询问医护人员学习知晓程度，检查记录，一处不符合要求-5分每周进行一次科室质控，记录详实，有原因分析和整改措施，每月一讲评质控记录详实，每项质控问题落实到个人，有原因分析和整改措施，按时点评，一处不符合要求-5分环境要求布局和流程符合医院感染控制要求，标识明确。10现场查看标识是否清晰、明确，一处不合格-3分采用非触摸式洗手设备，各洗手池无油渍，每日一清；地面每日二现场查看洗手设备是否功能完好，洗手池、地面是否清洁、无污渍，清，保证清洁无污垢。一处不合格-3分每日进行有效的空气消毒。患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换，每次透析结束，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面用含氯消毒剂进行擦洗消毒。询问一名护士空气与物品消毒的方法，一处不合格-3分消毒隔离透析液或透析粉符合国家标准。40现场查看，一处不合格-3分各种透析器材：1）符合国家标准，按要求存放、提取、使用后做好登记。2）使用前认真检查，无过期、破损现象。现场查看各种透析器材是否符合标准；查看资料，一处不合格-3分严格执行预冲规程及遵守无菌技术操作原则。复用透析器预冲后消毒液残余量测试合格。现场询问、查看一名护士操作是否符合要求，一处不合格-3分透析机：每班次透析治疗结束后，护士常规行机器内、外部消毒。并记录。配液装置：每次配液完毕即刻冲洗配液罐内部和外部擦拭。按厂家指导结合实际监测结果定期消毒，有记录。现场查看护理人员上机、撤机等操作是否符合规范；查看各类资料，一处不合格-3分确认机器消毒程序结束，运转正常。查对透析器标签与病人信息一致。现场查看，一处不合格-3分上下机操作程序符合规程，遵守消毒隔离制度，严格执行无菌操作技术，严格执行手卫生要求。现场查看一名护土操作是否符合无菌操作原则；查看1名护士洗手操作是否符合规范要求，一处不合格-3分HBV和HCV(+)病人登记制度，传染病患者分区分机透析，采取相应的隔离、消毒措施。现场查看，询问二名护士隔离方法及消毒措施，一处不合格-3分感染患者使用专门的透析操作用品车。感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。护理人员应相对固定。现场查看感染患者所用一切物品和设备的管理，一处不合格-3分HIV阳性患者到指定医院透析或转腹膜透析。急诊患者应专机透析。现场查看，一处不合格TO分新透析患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒感染等相关病原学检查。对长期透析的患者应至少每6个月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次。现场查看资料，一处不合格-3分严格掌握复用指征，抗感染接头一人一更换。现场查看，查看资料，一处不合格-3分已消毒的透析器贴上标签，放在环境温度在4-30。C的柜内，每日进行已消毒透析器质量检查。现场查看环境是否适宜，标签是否清晰，一处不合格-3分各种消毒液标记清晰、浓度符合要求，存放不超过1周。浸泡液每日更换，盛放容器每周彻底清洗并灭菌1次。碘酒、酒精每日更换，密封瓶每四大火菌1次（2次/周），密封瓶应严密封闭。询问一名护士消毒液的配置方法及更换时间，一处不合格-3分按时做好空气消毒。氧气湿化瓶消毒、存放符合要求。体温计、止血带一用一消毒。询问一名护士空气消毒方法及其他物品消毒方法，一处不合格-3分下机桶专人专用，使用后及时按要求清洁，无血迹现场查看，一处不合格-3分对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养及透析液的检测。查找感染源，采取控制措施。有记录。现场查看资料，一处不合格-3分肝素液现配并有标识。询问一名护士肝素液的配置，现场查看配置好的肝素液是否符合要求，一处不合格-3分废物处理透析用的废弃物品分类处理，废液排入污水处理系统。5询问一名护士垃圾分类处理的方法，一处不合格-3分报告院感事件报告5查看资料，如未按要求上报-20分传染病报告职业防护工作人员进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。操作时注意消毒隔离，加强个人防护。5现场查看工作人员着装是否符合规范，一处不合格-3分复用人员操作时穿隔离衣、袖套、戴口罩、帽子、手套、防护面罩或眼镜、换鞋。现场查看复用人员的防护措施是否符合要求，一处不合格-3分应在血液透析治疗区域内，配备足够的个人防护用品，如手套等。现场查看个人防护用品配备是否充足，一处不合格-3分监测要求空气、物体表面和医护人员手的监测：每月一次，结果符合要求。10现场查看资料，一处不合格-3分消毒剂监测：生物监测：灭菌剂每月一次。化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次；记录结果并保存。现场查看资料，一处不合格-3分紫外线监测：日常监测：灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。强度监测：半年一次，新灯管90wcm2,使用中灯管70wCm2O现场查看资料，一处不合格-3分透析用水和透析液：细菌培养每月1次,要求细菌数200cfum1.；透析液的内毒素检测至少每3个月1次，内毒素2EUm1.0透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每现场查看资料，一处不合格-3分年检测1次，结果符合要求。透析用水化学污染物检测每年至少一次，符合要求。结果保存。现场查看资料，一处不合格-3分对血液净化工作人员应每年一次乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。现场查看资料，一处不合格-3分重点项目下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织感染预防与控制，病程记录有体现5医护人员熟知相关内容，操作符合相关的标准操作规程1处不符合要求-2分