学生特殊体质（心理）调查表.docx

尊敬的学生家长：为了加强对特殊体质（心理）学生的关爱，确保学生的身心健康，防止发生不必要校园安全事故，根据相关法律和上级有关文件规定，学校决定对全体在校学生身体健康和心理健康状况进行一次情况调查，目的是对有特殊体质（心理）或特殊疾病学生的身体近况要做好全面了解，便于在集体活动或体育课上加以照顾，为他们顺利完成学业奠定基础。请各位家长本着对孩子认真负责的态度，据实完整填写，学校对相关信息予以保密，请放心填写。感谢您一直以来对我校各项工作的大力支持。祝您和您的家人健康平安。小学2024年n月29日学生特殊体质（心理）及特需关注学生情况调查表学生姓名性别出生年月年月日（周岁）所在班级班主任家庭详细地址填表说明您孩子是否有特殊体质（心理），若没有请在表1填写以下内容：“XX学生身体健康，无特殊体质或心理问题，如有隐瞒，责任自负”。若有请完整填写表2特殊体质（心理）登记表。表1家长（监护人）确认签名：表2特殊体质（心理）登记表（请在对应项后面划并说明）名称身体状况名称身体状况名称身体状况心脏病血液病软骨病哮喘血友病易流鼻血糖尿病癫痫肝炎肾脏病骨折部位肺结核鼻炎肺炎呼吸道疾病肿瘤部位过敏部位肢体残障部位动手术部位心理异常疾病其它创伤部位其它特殊情况遵照医嘱：教育教学活动禁忌或需要的特殊照顾。学生紧急状态下信息联络表联系人手机号码1手机号码2家庭电话办公室电话其它监护人承诺:我已如实向学校告知了孩子的体质状况。签名: