慢性阻塞性肺疾病高危人群健康管理服务规范.docx

ICS11.020CCSC50DB3205苏州市地方标准DB3205/T11032023慢性阻塞性肺疾病高危人群健康管理服务规范HeaIthmanagementservicestandardforChronicObstructivePuImonaryDiseasehigh-riskgroups2023-12-21发布2023-12-28实施苏州市市场监督管理局发布目次前言II1范围12规范性引用文件13术语和定义14 组织分工15 服务内容25.1总体要求25.2服务对象25.3高危筛查25.4入组25.5登记和随访管理25.6健康教育36评价与改进3附录A（资料性）慢阻肺高危人群档案登记表4附录B（资料性）慢阻肺高危人群随访表5附录C（规范性）筛查流程7附录D（规范性）随访管理流程8附录E（资料性）筛查问卷9附录F（规范性）肺功能检查操作规范10附录G（资料性）知情同意书11附录H（资料性）服务满意度调查表12参考文献13本文件按照GB/T1.1-2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由苏州市卫生健康委员会提出。本文件由苏州市卫生标准化技术委员会归口。本文件起草单位：苏州市疾病预防控制中心、张家港市疾病预防控制中心。本文件主要起草人：陆艳、邱晶、沈腊梅、王临池、张正姬、黄春妍、韦晓淋、华衽洁、胡佳、吴学飞、金玲玲。慢性阻塞性肺疾病高危人群健康管理服务规范1范围本文件规定了社区慢性阻塞性肺疾病高危人群健康管理服务的组织分工、服务内容、评价与改进等内容的要求，描述了对应的证实方法。本文件适用于疾病预防控制机构和基层社区卫生服务机构对慢性阻塞性肺疾病高危人群提供规范性健康管理服务。2规范性引用文件本文件无规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3. 1慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePuImonaryDisease是一种异质性肺部状态，以慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰）为特征，是由于气道异常（支气管炎，细支气管炎）和（或）肺泡异常（肺气肿）导致的持续性（常为进展性）气流阻塞。4. 2危险因素riskfactor泛指能引起某特定不良结局，或使其发生的概率增加的因子。注：包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。4组织分工4.1 疾病预防控制机构4 .1.1各区（市）疾病预防控制机构提供技术支持、业务指导，组织辖区内基层社区卫生服务机构医务人员开展慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）高危人群健康管理技能培训，一年不少于1次，协同开展慢阻肺高危人群筛查、随访管理及健康教育等服务。5 .1.2应做好慢阻肺高危人群健康管理服务工作的质量控制包括随访规范性和数据完整性等内容，结合其他慢性病常规工作，质量控制每半年开展1次。4.2 基层社区卫生服务机构5. 2.1组织基层医务人员开展慢阻肺高危人群健康管理技能培训，一年不少于1次。1. 2.2按照规范要求实施慢阻肺高危人群筛查、登记及随访工作，随访时主动告知服务内容，加大宣传力度，提高服务对象的参与性。慢阻肺高危人群管理开展服务应满足以下条件：a）慢阻肺高危人群规范管理率要达到60%,每年完成2次随访、1次肺功能检查和1次综合评估；b）每年至少开展1次慢阻肺宣传活动和1次知识讲座。4. 2.3明确数据采集负责人，每次提供服务后及时将相关信息记入慢阻肺高危人群登记表（见表A.1）和随访管理表（见表B.1）中。5服务内容5.1总体要求按照附录C的图C.1和附录D的图D.1分别开展慢阻肺高危筛查和随访管理工作。5. 2服务对象5.2.1依据慢阻肺的危险因素及诊断标准，服务对象应从40-69岁常住居民中选择确定。5.2.2参照中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组发布的肺功能检查指南中肺功能检查禁忌症设定以下排除条件，如有以下任一条件都应排除： 慢阻肺以外其它具有咳嗽、咯痰和喘息症状的疾病者，如支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、弥漫性泛细支气管炎、充血性心力衰竭和恶性肿瘤等； 合并有心、肝、肾等严重疾病或精神疾病者； 妊娠或哺乳期妇女； 整体身体状况较差，预计生存期小于半年者。5.3高危筛查5.3. 1符合高危人群判定条件，即对目标人群先开展慢阻肺自我筛查问卷（CoPD-SQ）（见表E.1）调查，选择问卷总分三16分的人群进行肺功能检查，检查结果是以下两种情况之一时均判定为慢阻肺高危：a）使用支气管舒张剂之前肺功能检查FEV1FVC7O%;b）使用支气管舒张剂前FEV1FVC<7O%但使用支气管舒张剂后FEVlFVC70%o5.3.2筛查结束时应告知参与人员筛查结果，同时了解高危个体的危险因素暴露情况及疾病特征。5.3.3肺功能检查应按照附录F的图F.1实施，检查结果应符合附录F的表F.1的质量控制标准；医务人员操作时应对检查对象给予耐心指导并做示范，以增加其配合度，提高检查结果质量。5.3.4应将使用支气管舒张剂前FEV1/FVCV70%且支气管舒张后仍FEV1/FVCV70%的人群，拟诊断为慢阻肺患者人群，推荐到上级医院呼吸专科医生处就诊，确定慢阻肺病诊断和治疗方案。5.4 入组与符合5.3判定条件的高危人群签订知情同意书（参考附录G）,并采集以下信息：a）个人史、现病史、既往史、家族史等病史信息；b）身高、体重、有否桶状胸、心率、呼吸频率等体格检查信息；c）肺通气功能检查（含支气管舒张试验）或其他辅助检查如血常规、放射检查等实验室检查信息。5.5 登记和随访管理5.5.1登记开展慢阻肺高危人群管理的基层社区卫生服务机构，应将所辖地区慢阻肺高危人群的基本信息、诊断信息等内容进行登记，登记表参考附录A的表A.1。5.5.2随访5.5.2.1随访方式结合常规社区诊疗服务，根据实际情况，采取面对面、电话随访等多种形式开展随访服务。5.5.2.2随访要求每半年随访一次，对服务对象以下的生存状态分别开展调查：a）对存活并能随访到的服务对象，随访包括询问慢阻肺高危人群的症状、用药情况、主要危险因素暴露等内容；b）对已经死亡的服务对象，结合死因监测报告系统的信息，了解其死亡时间、死亡原因和死亡地点，完善随访管理表（参考附录B的表B.1）,后终止随访；c）对去向未知的服务对象，经与知情人联系等多途径查找，一年随访不到确定为失访，终止随访。5.5.2.3综合评估对首次入组或随访满一年的慢阻肺高危人群需进行1次综合评估，主要是对肺功能、吸烟情况、高危因素等的评估，具体内容参考附录B的表B.1,根据评估结果提供相应的健康指导与建议。5.6健康教育5.6.1 高危筛查时，采用发放宣传资料、播放宣传视频等方式，倡导慢阻肺高危人群定期开展肺功能检查、远离慢阻肺危险因素、自我监测症状等。5.6.2 结合随访调查信息，对慢阻肺高危人群进行个性化健康教育与指导。5.6.3 结合慢阻肺宣传日，通过广播、视频、海报等方式，开展慢阻肺防控知识、肺功能检测的宣传，开办慢阻肺相关知识讲座。6评价与改进6. 1满意度调查对服务对象进行一年一次的服务满意度调查，调查问卷参考附录H的表H.1。7. 2改进措施对满意度调查问卷中存在的问题采取相应的措施改进。附录A(资料性)慢阻肺高危人群档案登记表慢阻肺高危人群专项档案登记表见表A.Io表A.1慢阻肺高危人群专项档案登记表基本信息姓名性别出生日期联系电话身份证号居住地址高危因素情况吸烟情况1不吸烟2已戒烟3偶尔吸烟4经常吸烟吸烟支/天被动吸烟情况在住所、工作或公共场所有长期吸入二手烟？1是2否口职业暴露史是否从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作？1是2否口疾病史是否有如下疾病史？口支气管哮喘口过敏性鼻炎口慢性支气管炎口肺气肿家族史父母/子女/祖父母/外祖父母/兄/1.无2.慢阻肺3哮喘4肺气肿5.其他高危因素高危因素个数：口吸烟或长期接触“二手烟”污染；口患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿等； 直系亲属中有慢阻肺家族史；口居住在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区； 长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作； 在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染；口居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖；口维生素A缺乏或者胎儿时期肺发育不良；口营养状况较差，体重指数较低。身高(cm)体重(Kg)BMI(Kg/m2)肺功能使用支气管扩张剂后肺功能检查结果：LFEV1/FVC：2.未做气流受限严重程度肺功能分级：1FEVl280%预计值250%WFEVl<80%预计值33O%FEV1<50%预计值4FEVl<30%预计值5不详其他辅助检查档案状态口继续管理口终止管理转归情况慢阻肺高危人群口慢阻肺患者死亡口拒绝口迁出建档社区卫生服务中心及站建档医生建档日期附录B（资料性）慢阻肺高危人群随访表慢阻肺高危人群随访管理表见表B.Io表B.1慢阻肺高危人群随访管理表基本信息姓名：性别：出生日期：年月日身份证号：居住地址：省县/区乡镇/街道村/居委会号QI生存状态：1生存2死亡（跳至Q3）3失访（结束随访）Q2随访状态：1接受随访（跳至Q7）2拒访（结束随访）3迁移地址省县/区乡镇/街道村/居委会一号（结束随访）Q3死亡时间年月日Q4死亡地点：1医疗卫生机构2来院途中3家中4养老服务机构9其他场所0不详Q5死亡原因：Q6ICD-IO编码：（结束随访）预防、治疗与康复Q7近一个月内是否有戒烟意愿？1是2否3不适用Q8自上次随访以来，是否接受过戒烟治疗？1是2否3不适用Q9近一年来，您是否接种过流感疫苗？1是2否Qn）您是否接种过肺炎疫苗？1是，最近一次接种为年前2否Qll自上次随访以来，是否参加社区运动康复课程：1是2否Q12自上次随访以来，是否参加社区自我管理课程：1是2否综合评估Q13上次随访至今（近三个月）是否进行过肺功能检查：1是2否，近期肺功能检查结果：使用支气管扩张剂前FEV1/FVC：,使用支气管扩张剂后FEV1/FVC：；检查时间一年一月日Q14年龄（积分）：1.0-49岁02.50-59岁43.60-69岁84.>70岁10Q15吸烟总量（积分）（如已戒烟，请回答过去吸烟情况）盒/年二每天吸烟支数÷20><吸烟年数：1 .不吸烟02.14盒/年13.15-24盒/年24.25-49盒/年35.250盒/年7Q16体重指数（BMI）积分：LBMl25.452.BMI：25.4-29.713.BMI229.70Q17天气变化时您经常咳嗽吗？1.是32.否0Q18您不感冒时是否也经常有痰？1.是32.否0Q19您早上起床时常会有咳痰吗？1.是32.否0Q20您经