抚州市“宝贝计划”救助项目申请表.docx

抚顺市红十字会康乃馨基金“宝贝计划”救助项目申报须知1、 本项目资助对象为具有抚顺市户籍的低保家庭、低保边缘家庭18周岁以下患有重大疾病、治疗费用较大的儿童。2、 患者的所有申报资料由患者直系亲属或法定监护人填报，并保证所有资料的真实性和完整性。申报时应提供如下材料（一式两份，市、县区各一份）：患儿家庭低保证或低保边缘户证原件及复印件；户口本原件及复印件；直系亲属或法定监护人身份证原件及复印件；二甲以上医院诊断书；未参加任何医疗保险的患儿，直接提供患儿住院医疗收据原件；住院医疗收据原件交予报销部门的患儿，到报销部门复印住院医疗收据和报销补偿单，两者均需加盖报销部门公章；受助患儿本人银行账户信息（抚顺银行）。抚顺市红十字会康乃馨基金一-“宝贝计划”救助项目申请表。3、 申请人携带相关材料到县、区红十字会初审合格后，报市红十字会审批。4、 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，抚顺市红十字会将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款。5、 本申报表的递交并不表明肯定获得资助。我确认已经阅读和知悉了以上全部内容，并同意所有申报规定。直系亲属或法定监护人签字：年月日抚顺市红十字会康乃馨基金“宝贝计划”救助项目申请表患者姓名性别民族身份证号码户口所在地现家庭住址联系人及电话父亲：母亲：所患疾病确诊医院确诊日期收据金额家庭年总收入元/年家庭人口人城市低保口农村低保口低保边缘户口社区（村委会）意见家庭贫困等情况证明（如写不下，可另附材料）负责人签批：单位公章年月日街道（乡镇）意见负责人签批：单位公章年月日县（区）红十字会初审意见负责人签批：单位公章年月日市红十字会审批意见负责人签批：单位公章年月日