牙齿种植服务合同.docx

牙齿种植服务合同甲方（患者）:姓名：性别：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（口腔医疗机构）:机构名称：法定代表人：地址:联系电话：鉴于甲方因牙齿缺失等问题需要乙方提供牙齿种植服务，双方经友好协商，依据中华人民共和国民法典等相关法律法规规定，达成如下协议：一、服务内容1 .乙方将为甲方实施牙齿种植手术，种植体品牌为品牌名称,型号为具体型号。种植位置为甲方口腔内的具体牙齿位置标注。2 .乙方负责提供牙齿种植手术所需的医疗器械、设备以及相关医用材料（包括但不限于种植体、基台、牙冠等），所使用材料应符合国家相关质量标准及行业规范。3 .乙方将安排具有相应资质和丰富经验的医生医生姓名及医疗团队为甲方实施牙齿种植手术，并提供术前检查、术中操作、术后护理指导等一系列相关服务。二、服务费用及支付方式1 .甲方应向乙方支付牙齿种植服务总费用为人民币凶元（大写：大写金额写法此费用包含种植体费用、手术费、检查费、复诊费（具体次数次内）以及一颗牙冠费用等，但不包括因甲方特殊情况（如口腔状况复杂需要额外治疗、额外增加牙冠数量等）产生的其他费用。若甲方在治疗过程中有其他特殊需求或产生额外费用，乙方应提前告知甲方并经甲方同意后实施，相应费用由甲方另行支付。2 .支付方式：甲方应在本合同签订之日向乙方支付定金人民币X元（大写：大写金额写法）；在手术前X天，支付费用人民币X元（大写：大写金额写法）；剩余费用人民币X元（大写：大写金额写法）在甲方完成种植手术并安装好牙冠后X天内一次性付清。三、双方权利与义务甲方权利义务1 .权利：甲方有权要求乙方提供符合医疗规范和合同约定的牙齿种植服务，了解种植手术的相关过程、风险及注意事项。对乙方的医疗服务进行监督，如发现乙方存在违反医疗规范或合同约定的行为，有权提出异议并要求乙方改正。2.义务：甲方应如实向乙方告知自己的健康状况、既往病史、过敏史等可能影响种植手术的信息，如有隐瞒或不实告知导致手术风险增加或出现不良后果的，甲方应承担相应责任。严格按照乙方的要求进行术前准备，包括但不限于按时进行术前检查、遵循术前饮食及口腔卫生要求等。按照合同约定及时支付服务费甩在治疗期间，应遵守乙方的医院管理制度，配合乙方的治疗安排，按时复诊。乙方权利义务2 .权利：按照合同约定收取服务费用。要求甲方如实提供个人健康信息并配合治疗。3 .义务：乙方应具备合法的医疗机构执业资质和牙齿种植相关医疗服务许可。向甲方详细说明牙齿种植手术的过程、风险、预期效果、术后注意事项以及可能出现的并发症等，并提供书面告知材料，确保甲方充分理解并签字确认。按照医疗规范和行业标准，为甲方制定个性化的牙齿种植治疗方案，并由专业医生实施手术。在手术过程中，应尽到合理的注意义务，确保手术安全、顺利进行。对甲方的个人信息及病历资料严格保密，未经甲方书面同意,不得向任何第三方披露。为甲方提供术后护理指导和必要的随访服务，包括但不限于电话咨询、定期复查等，及时解答甲方在术后恢复过程中遇到的问题。四、手术时间及地点1 .手术时间：双方初步约定手术时间为具体日期,具体时间以乙方根据手术安排及甲方身体状况确定后通知甲方为准。如因特殊情况需要变更手术时间，乙方应提前X天通知甲方并重新协商确定手术时间。2 .手术地点：乙方医疗机构内的具体手术室或治疗室地点。五、治疗效果及质保1 .乙方承诺在正常情况下，种植后的牙齿在外观、功能及使用寿命等方面应达到行业普遍认可的标准。但由于个体差异（如甲方自身牙槽骨条件、身体状况、术后护理情况等），实际治疗效果可能会有所不同。2 .乙方对种植体提供质保时长年的质量保证（从种植手术完成之日起计算）o在质保期内，如果种植体出现质量问题（非甲方原因导致），乙方应免费为甲方进行修复或更换，但因甲方自身原因（如口腔遭受外力撞击、未遵循术后护理要求等）导致的问题除外。对于牙冠，乙方提供质保时长年的质保服务，质保期内若出现崩瓷、脱落等情况，乙方应根据实际情况进行处理或更换。六、违约责任1 .若甲方未按照合同约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的X%向乙方支付违约金。逾期超过凶日的，乙方有权暂停对甲方的治疗服务，并要求甲方支付已产生的费用及违约金，直至甲方支付全部费用及违约金后，乙方再继续提供服务。若甲方逾期超过X日仍未支付，乙方有权解除合同，并要求甲方承担因此给乙方造成的损失，已支付的费用不予退还。2 .若乙方未按照合同约定提供服务,如使用不符合约定的材料、医生资质不符、手术操作不当等导致甲方遭受损害或治疗效果未达到约定标准的，乙方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于退还甲方已支付的费用、赔偿甲方的医疗费、误工费、精神损害抚慰金等损失。同时，乙方应采取积极措施对甲方进行补救治疗，以达到合同约定的治疗效果或减轻甲方的损害后果。3 .若甲方违反如实告知义务或不配合乙方治疗,导致手术风险增加、手术失败或出现其他不良后果的，乙方不承担赔偿责任，甲方应自行承担由此产生的一切后果及费用，且乙方有权要求甲方支付已产生的服务费用。若乙方因此遭受其他损失的，甲方应予以赔偿。七、争议解决本合同在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1 .本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2 .本合同未尽事宜,双方可另行协商签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。如补充协议与本合同内容不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：签订日期：年一月一日乙方（签字/盖章）：签订日期：年一月一日