（2篇）医保局2024年工作情况总结及2025年下一步工作计划.docx

医保局2024年工作情况总结及2025年下一步工作计划r±t-篇第一答】mHmBJ2024年XX区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，紧紧围绕区委、区政府和上级医保部门年度重点工作目标任务，不断推进全区医疗保障事业再上新台阶。现将工作情况汇报如下：一、2024年工作推进情况（一）推进全民参保计划，提升医保待遇水平。一是扩面提质推进全民参保。2024年全区基本医疗保险参保人数为920351人，其中城乡居民参保802031人、职工医保参保118320人,基本医保参保率99.93%o二是聚焦特殊人群参保资助工作。与区民政、乡村振兴等部门加强信息共享，精准建立特殊人群参保台账。2024年度财政资助城乡居民医保参保共计12.28万人，资助金额3193.18万元，实现救助对象100%参保。三是严格落实三重保障制度。截至10月底，全区城乡居民基本医疗报销108.31万人次，报销金额6.46亿元；大病保险报销7.22万人次，报销金额9942.80万元；医疗救助报销22.15万人次，支出1.01亿元。预计12月底全区城乡居民基本医疗报销支出7.75亿元，大病保险报销支出1.19亿元，医疗救助支出1.21亿元。四是常态化推进信息共享和预警监测。每月通过医保系统抓取个人自付费用较高的数据信息，推送至区民政、农业农村部门，做好预警管理。截至10月底，对经基本医保、大病保险报销后自费仍超3万元的普通居民共1720人,报销后自费仍超1.5万元的特殊人群共768人。（二）深化医保制度改革，优化基金运行效率。一是实行医保费用总额控制。制定XX区2024年城乡居民总额控制实施方案。今年ITo月城乡居民医保基金支出64562万元。其中，住院支出48330万元、普通门诊支出1299万元、慢特病门诊支出14661万元、生育支出272万元。城乡居民市外医保基金支出增长势头减缓，医联体牵头医院医保基金使用同比增长32.16%,环比增长15.06%。二是严格落实慢特性病精细化管理。全面摸排辖区慢特病参保人员基础信息,并分类进行管理。2024年1-8月慢特病人群住院人次同比增长9.04%,使用医保基金同比增长0.89%,9-10月慢特病人群住院人次同比增长0.73%,使用医保基金同比下降5.73%o（三）推动两项创新工作，优化就医服务管理。一是提前谋划部署。结合我区实际制定XX区贯彻落实XX市加强参保人员就医服务管理的若干举措实施方案和XX市XX区低收入人口医保定点管理试点方案，拟定工作清单，明确责任单位。二是强化政策宣传。制定XX区2024年基本医保全民参保集中宣传月工作方案，把征缴工作与两项管理创新工作有效结合集中宣传，局领导班子分片包保，先后进入高校开展宣传讲座2次，深入乡村、社区、农贸市场等人员集中地82人次，发放宣传品20余万份。三是规范转诊流程。持续加强智能转诊管理平台全面应用的宣传、培训和指导。截至10月底已发布智能转诊“白名单”第一批、第二批，通过智能转诊平台共转诊2201人。（四）抓实经办能力建设，提升医保服务水平。一是推进经办服务向基层延伸。落实三级经办服务保障，截至11月底，基层共办理业务68876件，预计全年办理75137件。二是推进医保业务网上办。坚持便民原则，实现异地就医、慢特病门诊报销“全程网办”。截至11月底，通过平台办理门诊慢特病网上申请23030人次，通过16643人次。三是实现大额费用“快速办二参保人员单笔医药费用超过5万元的，在报销材料齐全、未涉及意外伤害情况下，手工报销时在7个工作日内办结。截至11月底，共受理大额手工报销56人次，报销金额329.97万元。（五）深化医药服务改革，推动高质量发展。一是稳步推进DRG支付方式改革。坚持DRG费率预算与总额控制预算相挂钩。截至10月底区内定点医疗机构DRG统筹基金支出8692.55万元，预计全年支出1.04亿元。二是强化两定机构管理。截至10月底，XX区新增两定医药机构33家，其中新增医疗机构13家，新增零售药店20家，变更28家零售药店及医疗机构信息，终止9家定点零售药店医保服务。三是扎实推进药品和耗材集中采购。做好集采药品的落地执行,指导医疗机构完成集采药品耗材的采购量填报、确认等报量工作。截至目前，已完成了2024年约定采购量。四是推进医保药品耗材追溯码信息采集应用工作。定期比对定点医药机构数据，通报上传进度。截至11月底，区内定点医药机构已上传15.51万条数据，预计12月底上传16.92万条数据。二、存在问题一是医保政策宣传不够有力。医保政策业务性强，涉及面广、关注度高，尽管我区持续强化医保政策宣传，但参保群众数量大，宣传实效仍显不足，与“让群众人人知晓医保政策”的局面还存在一定差距。二是医保征缴难度加大。受经济下行压力影响，参保群众收入递减，而个人参保缴费标准连年提升，很大程度影响群众参保积极性，一些身体好的群众多年参保未享受待遇和家庭成员多的群体选择性参保,进一步增大参保征缴工作压力。三是医保基金监管难度不断加大。我区定点医药机构数量大，违规使用医保基金的情况更加隐蔽，向专业化、深层次发展，面对高频次、深专业的现场检查任务，对监管人员提出了更高要求，整体监管力量仍显不足。三、2025年工作计划（一）不断强化党对医保工作的领导。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大、二十届三中全会精神及习近平总书记考察安徽重要讲话精神，紧扣医保工作职能，切实解决群众反映强烈的医保报销问题。（二）切实做好城乡居民参保筹资工作。围绕实现2025年全民参保目标，加强部门协作，优化参保缴费服务，加大政策宣传力度，充分调动群众参保缴费积极性，确保圆满完成2025年度参保筹资工作。（三）持续深化医保重点领域改革。一是加强医保基金运行监测分析。重点监测医保基金使用率、住院率、基层就诊率等指标，针对性分析原因，及时通报进行监督管理。二是扎实推进“两项创新工作”走深走实。持续规范就医服务管理工作，加强异地就医管理，引导患者理性选择就医。（四）进一步提升医保经办服务质量。大力推进经办服务下沉,进一步优化经办流程，推动线下线上业务经办进一步融合，为参保群众提供更便捷优质的医保服务。（五）着力强化医药服务和价格管理。严格落实两定医药机构日常管理工作，持续加强药品耗材集采工作，做好集采落地执行和采购协议期满接续报量工作。（六）继续加大医保基金监管力度。加强对医保基金使用的日常监督和管理，对全区所有医疗机构进行专项检查,加强重点领域监管力度，对违规使用医保基金的行为进行有力惩处。r±t篇第-篇】一、2024年主要工作情况（一）完善政策制度保障医保待遇落实。一是严格落实国家医保待遇清单制度。按照国家要求，落实基本医疗保险、生育保险和医疗救助待遇清单制度，规范实施流程，向社会公开清单内容，让参保群众找得到、看得清。二是巩固拓展医保脱贫攻坚成果。落实“甘味”乡村振兴举措，完善医保扶贫政策，调整优化分类分层诊疗制度，强化基层医疗机构能力建设，实现“基本医疗有所保障”。三是常态化开展药品耗材集采。稳步推进药品耗材集中带量采购改革，全面实行药品、医用耗材网上采购。全市公立医疗机构集中采购药品357种,高值医用耗材6类。四是深化医疗服务价格改革。落实全省医疗服务价格动态调整机制，召开医疗服务价格专项治理工作会议，对134项医疗服务项目进行定价，为全市3800多家定点医疗机构合理确定医疗服务价格提供了参考。五是规范医疗服务行为。制定并印发伊春市基本医疗保险住院费用按病种分值结算暂行办法，经批准试行病种法头次付费，切实为参保患者减轻负担。（二）持续优化营商环境提升服务效能。一是加快推进“综窗”改革。全面启动“一窗受理、集成服务”经办服务新模式，将122项医保经办服务事项纳入“综窗”一站办理。共受理报销申请2.9万件次，同比增长73%。二是扎实做好经办服务下沉。在县区设立医保服务站6个、乡镇（街道）服务点26个、村级服务点（工作室）63个，构建起市县乡村四级医保服务网络，打通了服务群众的“最后一公里”。三是推动政务服务事项提速增效。落实政务服务事项容缺受理制度，取消补正申请材料47项；切实做好与税务部门沟通对接，实现企业职工基本养老保险缴费线上“零申报”人员全覆盖，全面推进“一证通办”，将电子社保卡制发进度纳入了年终考核目标。（三）有效化解基金运行风险维护基金安全。一是多措并举保持基金平稳运行。加强基金管理，严格执行基金运行分析和风险预警制度，促使定点医疗机构主动合理控费。拓宽筹资渠道，确保基金收支平衡。截至目前，全市基本医疗保险参保人数455.1万人，基金征收收入38.7亿元，支出27.1亿元，分别完成年度预算的101.3%和95.8%。二是聚焦重点领域强化监管力度。开展疫苗、血液、骨科等专项检查，筑牢基金监管防线；持续开展“三减一优”行动，累计追回资金近1亿元；建立分级诊疗机制，提高基金使用效率；深入开展医保信用评价，奖惩结合推动定点医药机构规范运营。二、工作中存在的问题（一）医保供需矛盾突出。受经济下行压力加大、医保支付标准不断提高等因素影响，个别药品和医用耗材费用增长过快，医保基金收支不平衡矛盾日益凸显；城乡居民参保积极性不高，参加职工医保的人员比重仍然偏低。（二）基金监管难度大。医疗行为多样化、复杂化给基金监管带来了挑战；医患双方信息不对称、信任缺失等问题突出；医疗技术服务利益驱动作用强，少数医药机构将盈利最大化作为经营目标，忽视了合规经营和社会责任。三、2025年重点工作计划（一）完善医疗保障政策体系。执行国家医保支付标准,监控药品集中采购结果，确保医疗机构合理使用中选药品。配合相关部门进行全国采购工作，加强集中采购药品质量监管。实施高值医用耗材集中采购政策，强化临床用药管理,确保患者用药需求。完善重特大疾病医疗保险和救助制度,执行省相关办法，考虑费用负担、医保基金状况等因素，健全医疗救助体系。提升大病保险保障，稳定待遇水平，实施统一的“两病”门诊用药保障政策。支持特定群体参保，优化个人账户划入方式，完善激励机制。探索建立职工长期护理保险制度，执行试点指导意见，制定实施方案，指导试点业务，评估效果，为全面推广提供依据。（二）创新医防协同精准施策。推进医保总额预算改革,稳妥实施DlP支付方式改革，促进医疗机构自我管理，提升服务质量，减少不必要费用。建立公共卫生支出评估和绩效考核机制，完善政府购买公共卫生服务及基层补助机制，加强全周期健康管理服务。深化医疗服务价格改革，调动医务人员积极性，规范服务行为，控制费用增长；适时调整价格，建立动态调整机制，鼓励特色专科建设，提高技术水平和资源利用率。完善医疗协同发展机制，加快区域医疗中心建设,构建紧密型医联体合作关系，推进松花江大学医学院附属第一医院与市中心医院合作，发挥伊春市医学会作用，开展技术交流和合作，探索医学人才引进机制，增强医疗服务能力。（三）提升医保公共服务能力。推进智慧医保建设，包括云医保处方共享平台的探索，实现互联网医院相关业务的手机端办理；利用大数据提升监管效率，实现智能监控和人机交互的全覆盖；建立云巡诊平台，提供视频问诊、电话问诊和送药服务，解决群众就医难题。优化医保经办服务，推进一体化政务平台应用，将可网上办理的公共服务事项纳入平台；实施省医疗保障经办政务服务事项清单，提升审批服务便利性。