基本医疗保险参保人意外伤害住院申请医保报销承诺书.docx

文书模板会计实操文库基本医疗保险参保人意外伤害住院申请医保报销承诺书尊敬的医保经办机构名称:本居委会受参保人姓名（身份证号：具体身份证号码）委托，就其意外伤害住院申请医保报销一事，郑重作出如下承诺：一、情况说明参保人姓名为本居委会辖区居民，已正常参加基本医疗保险。于受伤日期,在受伤详细地点因意外受伤具体原因,如不慎摔倒、被外物砸伤等遭受意外伤害，随即被送往就医医院名称进行住院治疗，目前病情处于简述当前治疗进展情况。二、信息真实性承诺本居委会经详细核实，确认参保人所提供的意外伤害相关信息真实可靠。包括受伤时间、地点、原因等细节，均有据可查。如发现有任何虚假、隐瞒或误导信息，愿承担相应法律责任。同时，保证参保人此次意外伤害确属非本人故意行为导致，不存在自伤、自残、醉酒、打架斗殴、吸毒等违法违规或有悖公序良俗的情形。三、协助调查义务在医保经办机构后续开展的调查核实工作中，本居委会将全力配合。积极提供所掌握的一切与该事件相关的信息、资料,包括但不限于走访周边居民获取的证人证言、事发地监控录像线索（若有条件获取）等，协助准确还原事件真相，确保医保基金合理、合规使用。四、监督责任本居委会将持续关注参保人治疗康复情况及医保报销流程进展，督促参保人遵守医保规定，合理使用医疗资源。若发现参保人存在骗取医保报销等违规行为，将及时向医保经办机构报告，并协助追回已支付的医保费用。五、法律责任知晓本居委会充分知晓，作出虚假承诺可能导致的严重法律后果，包括但不限于行政处罚、刑事责任追究以及对本居委会信誉造成的损害。因此，定会秉持诚信原则，切实履行上述承诺。特此承诺。居委会名称（盖章）承诺日期