临海市长期护理保险定点护理服务机构评估表（居家护理）.docx

附件2临海市长期护理保险定点护理服务机构评估表（居家护理）指标类型序号评估项目及分值参考评分细则评估材料自评评估情况1经营时间在现经营场所正常营业是否满90天，“否”即为不合格。提供营利性机构提供事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书的副本复印件，营利性机构提供营业执照的副本复印件；提供本机构近一年的财务报表（不足一年的，提供自开业以来的报表）和业务数据（含实际开放床位数、服务人次等）。基础指标2经营场所是否配备长期护理上门服务的固定管理用房和服务技能培训场所，且基本设施配备齐全，“否”即为不合格；服务县（市、区）内经营场所面积是否不少于100平方米，“否”即为不合格。提供房产证复印件、房屋租赁合同、营业用房平面布局图相关资料（注明面积）。3经营资格是否在临海市内依法成立具有法人资质，“否”即为不合格；经营范围或业务范围均衡合理布局，能否承担至少1个镇（街道）范围内的居家护理服务，“否”即为不合格；注册资本或开办资金是否不少于30万元（民办非企业除外），“否”即为不合格。非营利性机构提供事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书的副本复印件，营利性机构提供营业执照的副本复印件（个体工商户和个人独资企业不符合）；提供护理服务人员花名册以及劳动（劳务）合同复印件；提供注册资本或开办资金金额证明。机构名称（盖章）：地址:评估时间:指标类型序号评估项目及分值参考评分细则评估材料自评评估情况4制度建设是否配备1名以上长护险专职医保管理人员；服务能力100人及以上的机构是否成立专门管理科室，“否”即为不合格；是否建立规范的长护险内部管理制度，“否”即为不合格；财务管理是否符合长护险结算管理要求，“否”即为不合格；是否已具备使用全国统一的医保信息平台、与医保信息平台长护险功能模块有效对接的条件，并配备相应的专业技术人员，“否”即为不合格。提供本单位职工人员花名册、有效期内的劳动合同（劳务合同）、有效身份证复印件，劳动年龄段人员提供本单位社会保险参保证明；提供设立专门管理科室相关材料；提供护理服务质量规范、内部培训制度、监督管理制度、护理收费标准清单、护理服务设备清单等相关制度材料；提供信息系统搭建证明材料。5财务管理是否依照法律法规和国务院财政部门的规定建立财务、会计制度，“否”即为不合格；建立无坐支现金、收入支出均和金融机构关联的财务制度，“否”即为不合格。提供财务、会计制度等相关制度材料。基础指标6政策宣传培训是否设立宣传栏、电子屏等向护理服务对象宣传长护险相关政策、服务项目、结算流程等内容，“否”即为不合格。提供相关宣传影像资料。7人员配备是否通过自主聘用或与医保定点医疗机构开展协议合作，配备执业医师1人及以上，执业范围为全科、内科、中医科或康复科；配备护士1人及以上，“否”即为不合格；是否配备持有效护理员证书的专业护理服务人员10人及以上，其中在本单位参加社会保险的劳动年龄段护理服务人员5人及以上，“否”即为不合格。提供本单位职工人员花名册、有效期内的劳动合同（劳务合同）、有效身份证复印件，劳动年龄段人员提供本单位社会保险参保证明，医护人员的执业证书，护理服务人员提供职业技能等级证书复印件。指标类型序号评估项目及分值参考评分细则评估材料自评评估情况8硬件要求是否配备长护险联网设施设备，与其他网络间有安全措施，“否”即为不合格；是否能够提供公共区域不少于30天不间断的监控影像资料，“否”即为不合格。提供设备配置及安安全措施证明材料；提供监控影像资料。9信用制度是否以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的，“是”即为不合格。函询法院、民政、卫健、市场监管、残联等相关部门。10长护协议本机构或省内同一法人主体（投资主体）的定点长护服务机构是否因违法违规被解除长护协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的，“是"即为不合格；是否因严重违反长护协议约定而被解除协议未满3年或已满3年但未完全履行违约责任的，“是"即为不合格。函询法院、民政、卫健、市场监管、残联等相关部门。11处理处罚是否正在接受相关部门立案调查处理期间的，“是”即为不合格；是否因养老服务、托养服务等行为受到相关行政部门处罚未满1年的，“是”即为不合格；医疗机构受到医保部门中止协议、终止协议、解除协议、行政处罚等处罚处理是否未满1年的，“是”即为不合格。函询法院、民政、卫健、市场监管、残联等相关部门。12法定代表人、主要负责人、实际控制人是否由上述9、10、11条情形中负有直接责任的人员担任法定代表人、主要负责人或实际控制人的，“是”即为不合格；法定代表人、主要负责人或实际控制人是否因严重违法违规造成长护险基金重大损失或严重不良社会影响，被禁止从事定点长护服务机构管理活动未满5年的，“是”即为不合格；机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人是否有被列入失信人名单的，“是”即为不合格。提供非营利性机构提供事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书的副本复印件，营利性机构提供营业执照的副本复印件；函询法院、民政、卫健、市场监管、残联等相关部门。指标类型序号评估项目及分值参考评分细则评估材料自评评估情况评估指标1护理服务人员数量（15分）护理服务人员达到10人的得5分，每增加1人加0.2分，最多加15分。提供本单位职工人员花名册、有效期内的劳动合同（劳务合同）、有效身份证复印件，劳动年龄段人员提供本单位社会保险参保证明，医护人员的执业证书，护理服务人员提供职业技能等级证书复印件。2专业能力（15分）护理服务人员持证比例达到100%的，得15分，持证比例在大于90%（含）小于100%的得12分，持证比例大于80%（含）小于90%的得9分，以此类推。持证比例小于50%的,不得分。提供本单位职工人员花名册、有效期内的劳动合同（劳务合同）、有效身份证复印件，劳动年龄段人员提供本单位社会保险参保证明，医护人员的执业证书，护理服务人员提供职业技能等级证书复印件。3护理服务人员劳动年龄段人数占比（10分）根据提供的护理服务人员的劳动年龄段人数占比打分，50周岁及以下占全部护理服务人员总数比例在大于50%（含）小于100%的得10分，人数比例大于40%（含）小于50%的得8分，人数比例大于30%（含）小于40%的得6分，人数比例大于20%（含）小于30%的得4分，人数比例大于10%（含）小于20%的得2分，人数比例10%不得分。提供本单位职工人员花名册、有效期内的劳动合同（劳务合同）、有效身份证复印件，劳动年龄段人员提供本单位社会保险参保证明。4社会保险（IO分）在本单位参加社会保险的劳动年龄段护理服务人员5人以上，每增加1人，加1分，本项总分不超过10分。提供本单位职工人员花名册、有效期内的劳动合同（劳务合同）、有效身份证复印件，劳动年龄段人员提供本单位社会保险参保证明。5内部管理制度（10分）建立了与长期护理保险管理相适应的内部管理制度，制度健全的，包含照护人员管理制度、回访制度、信息系统管理制度、实名制管理制度、政策宣传与培训制度、应急制度、档案管理等制度，符合一项得1分，本项总分不超过10分。提供护理服务质量规范、内部培训制度、监督管理制度、护理收费标准清单、护理服务设备清单等。评估指标6服务兜底（5分）承诺对服务区域实现服务兜底的，得5分。提供承诺函。7服务站点（5分）承诺定点通过后及时在居家护理服务乡镇街道设立驻点机构的得5分。提供承诺函。指标类型序号评估项目及分值参考评分细则评估材料自评评估情况8系统配置（IO分）信息系统、设备配备齐全的得7分；承诺能在规定时间内与长护险信息系统对接的，得3分。提供信息系统建设证明材料；提供承诺函。9监管系统建设（10分）配备护理服务人员监管系统的得10分，未配备的不得分。监管系统建设使用证明材料。11特色亮点（Io分）2022年以来，机构曾获得市（县）级政府部门荣誉表彰的，一次得1分；获得市（县）级人民政府及市级（地区）政府部门荣誉表彰的，一次得2分；获得市级（地区）人民政府荣誉表彰的，得3分；获得省级及以上人民政府和政府部门荣誉的，一次得4分。本项总分不超过10分。相同事项就最高分，得分不累计。提供相关证明资料。评估结果（总分100分）评估对象：评估人员：评估时间：备注：1.同时承担机构护理服务和居家护理服务的机构，需分别按照临海市长期护理保险定点护理服务机构评估表（机构护理）和临海市长期护理保险定点护理服务机构评估表（居家护理）进行评估；2 .申请机构按评估表进行自评，医保经办机构组织的评估人员按评估表进行现场核查；3 .基础指标有一项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分，从高到低排名，择优录取；4 .本评估表一式两份。