新生儿病区医院感染管理检查标准.docx
新生儿病区医院感染管理检查标准检查项目检查内容分值检查方法得分扣分原因1依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作，如果有院感爆发需要立即加强学习1.有科室医院感染管理小组及职责，有兼职的医院感染管理质量控制人员4查看新生儿病房感染管理小组组成、职责、制度2.每季度开展科室医院感染管理小组活动并有记录。4了解感染管理小组工作情况，查看I己O3.对科室医院感染管理质量进行每季度检查，发现问题并针对问题进行持续改进，有记录并有成效。4了解科室医院感染管理质量情况，查看持续改进记录及成效。4.科室每季度进行院感相关知识培训，培训资料齐全。4查看记录2.有相应的规章制度,将医院感染的预防与控制贯彻于医疗服务中1,有新生儿病房医院感染管理制度隔离病房管理制度配奶流程奶瓶奶嘴清洗消毒流程新生儿沐浴流程等符合病区特色的相关制度和流程。4查看科室制度和流程2.相关人员熟悉医院感染监测和报告制度医院感染流行、暴发的报告控制制度消毒隔离制度医院环境卫生学监测制度手卫生制度职业暴露及员工职业安全防护制度医疗废物管理制度等医院感染管理的相关制度及流程，并在实际医疗服务中进行落实。4现场查看制度与工作流程实施情况，查看院感监测结果、各项应急预案实施情况等，重点查看医院感染报告制度和处置流程，考核2名有关人员对感染防控制度与标准操作规程熟练情况。3.NICU或新生儿病房的建筑布局与管理应当符合2017年国家卫健委发布的医院感染管理办法和新生儿病房建设与管理指南（试行）要求，布局合理,如未达标请标注实际情况及原因1,分区合理，符合功能流程（人流、物流分开），功能区域划分明确，环境整洁，内部装饰能满足新生儿室清洁及消毒要求。2现场查看各功能区域划分2.每床净使用面积不Mn?,床间距不小于Imo2现场查看每床净使用面积和床间距3.按需求设置相应隔离病室（至少一间）2现场查看4.保持室内空气清新，如安装空气消毒机或洁净设备的病室，按设备说明和医疗机构空气消毒2现场查看技术规范进行维护和保养，有记录。4.医院感染监测及报告L有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范(WS/T312-2009)开展监测工作，开展新生儿感染病例监测，开展呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等目标性监测。51.查看医院感染监测系统。2.查看医院感染监测资料中有关新生儿科感染监测记录，是否符合规范要求。2.每季度进行环境卫生学监测。4每季度进行空气、物表、卫生手等环境卫生学采样监测3.及时诊断并报告院感病例。2现场查看院感病例报告情况；抽查10份住院病历,查医院感染漏报情况。4.相关人员熟知并及时落实医院感染暴发管理，每季度开展医院感染暴发应急演练。4询问医务人员医院感染暴发的定义和上报及处置流程5.医院感染预防与控制5.1标准预防1.科室配备充足合理的防护用品O2现场查看2.工作人员知晓标准预防措施及各类传染病的防护措施2现场查看+询问5.2执行手卫生规范，实施手卫生依从性监管1.每季度开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2查阅医院手卫生知识培训记录。2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范(WS/T313-2009)要求。每床配备速干手消毒剂。2现场查看重点场所手卫生设施，有配备便捷、足够的手卫生设施。3.医务人员熟悉手卫生规范要求，新生儿室医务人员手卫生知识知晓率100%o2询问医务人员手卫生知识4.科室每季度进行手卫生正确性、依从性自查，主管部门有监测，医务人员手卫生依从性不断提高达100%,手卫生正确性达100%o2查职能科室的手卫生依从性的监测记录。现场检查手卫生依从性(至少5个时机)，随机抽查2名医务人员手卫生执行是否规范。5.3无菌操作技术诊疗时严格执行无菌操作原则及规程，落实消毒隔离制度，遵循安全注射原则。4现场查看医护人员的各项无菌操作流程和清洁消毒处置流程。5.4隔离措施落实1.有特殊或不明原因感染及疑似感染的患儿，应当严格按照医院隔离技术规范(WS/T311-2009)等有关规定采取隔离措施；实施单间隔离或同种疾病集中隔离、专人护理。2现场查看+查阅资料感控说2.有确诊或疑似传染疾病患儿，所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品须专人专用专消毒，不得交叉使用。2现场查看5.5清洁、消毒与灭菌L氧气湿化瓶、吸痰瓶等应当每日更换，呼吸机湿化瓶、呼吸机管路的清洗消毒按照有关规定执行。2现场查看+询问2.蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人一用，每日清洁并更换无菌湿化液，用后终末清洁消毒。同一患儿需要长期连续使用暖箱，应当每周更换；更换后的暖箱需进行彻底终末消毒。暖箱空气过滤膜应根据厂家要求每日清洁并更换湿化液，如遇污染随时更换，有记录。2现场查看暖箱水槽及空气滤过膜的清洁度3,接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。有内镜使用的新生儿室严格按照软式内镜清洗消毒技术规范(WS507-2016)建立内镜清洗消毒、标准预防、消毒剂正确使用、内镜室环境管理、人员管理等医院感染管理制度及流程，科室人员严格落实；每季度开展内镜清洗消毒灭菌效果监测，有针对问题处理措施和持续质量改进。3现场查看+询问4.患儿复用的奶瓶、奶嘴应采用高温或高压消毒灭菌方式处理；盛放奶瓶、奶嘴的容器需灭菌：2查看奶瓶、奶嘴及奶粉备用及使用中的情况。查看储保存奶制品的冰箱冷藏室应当每日清洁、消毒，冷冻室每周消毒。存母乳、剩余奶的储存环境。5.新生儿使用的被服、衣物等应高温消毒，保持清洁，每日更换，患儿出院后应当对床单位进行彻底终末消毒2现场查看+询问6.每天至少进行环境物体表面清洁两次。收治隔离患儿的病房每天至少对环境物体表面清洁与消毒两次。2现场查看+询问工人清洁消毒程序5.6有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进有针对多重耐药菌感染的预防控制措施，医务人员熟悉耐药菌防控知识，并按要求严格落实。51 .询问医务人员多重耐药菌防控措施：2 .现场查看隔离标识；3 .询问工人清洁程序5.7实施呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关血流感染及导尿管相关尿路感染的预防与控制措施有对呼吸机相关性肺炎、中央血管内导管相关血流感染及导尿管相关尿路感染的预防控制度，科室人员熟知并严格落实。51.询问防控措施；2.现场查看执行情况。6.抗菌药物临床应用管理1.根据抗菌药物临床应用指导原则(国卫办医发(2015)43号文件)要求，建立科室抗菌药物临床应用管理制度，医护熟悉新生儿相关抗菌药物合理应用管理原则。3现场查看病例+询问2.严格落实抗菌药物分级管理，每季度开展抗菌药物处方、医嘱的专项点评。3现场查看抗菌药物管理流程+询问7.按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法处理医疗废物医疗废物处置规范，按要求分类收集，规范使用利器盒；医疗废物处置设置交接台账。2现场查看+询问8.人员管理1.有针对探视者的院感管理要求。1现场查看入室、探视制度落实。2.有医务人员入室管理要求，对患有发热及各种感染性疾病的工作人员有限制入室等管理规定1现场查看职业防护及消毒隔离制度落实。
