乳腺良性肿瘤临床路径表单.docx

乳腺良性肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：D24）行乳腺肿物切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3：85.21）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：_年_月一日出院日期：_年_月日标准住院日：5天日期住院第1天住院第2天（手术准备日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开检查检验单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目 手术医嘱 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据检查检验结果，行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等） 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱： 外科二或三级护理常规 饮食：根据患者情况而定 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规+血型、尿常规 凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 心电图、胸部X线检查 乳腺彩超、铝靶摄片 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图长期医嘱： 外科护理常规 二或三级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱： 常规准备明日在/局麻/区域阻滞麻醉/全麻下行 乳腺肿物切除术/病变导管切除术 术前禁食水 药敏试验 备皮术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时 麻醉前用药（术前30min）主要护理工作 入院介绍 入院评估 静脉抽血 健康教育 饮食指导 病人相关检查配合的指导 执行入院后医嘱 心理支持 健康教育 饮食：术前禁食、禁饮 术前沐浴、更衣，取下活动假牙、饰物 告知患者及家属手术流程及注意事项 手术备皮、药敏试验 术前手术物品准备 促进睡眠（环境、药物） 心理支持病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第3天（手术日）住院第4天（术后第1日）住院第5天（术后第2日，出院日）术前与术中术后主要诊疗工作 送病人入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 解剖标本，送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 上级医师查房 住院医师完成常规病程记录 必要时进行相关特殊检查 上级医师查房 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱： 禁食水临时医嘱： 术前0.5小时使用抗菌药物 液体治疗 相应治疗（视情况）长期医嘱： 按相应麻醉术后护理 饮食（禁食水6小时，全麻后） 心电监测6小时（全麻后）临时医嘱： 酌情镇痛 观察术后病情变化 观察创口出血及引流情况 给予术后饮食指导 指导并协助术后活动长期医嘱：二或三级护理（视情况）临时医嘱：临时医嘱： 切口换药（酌情）出院医嘱： 出院后相关用药 伤口门诊拆线主要护理工作 健康教育 术前更衣 饮食指导：禁饮、禁食 指导术前注射麻醉用药后注意事项 安排陪送病人入手术室 心理支持 术后活动：按相应麻醉采取体位，指导并协助术后活动 全麻后禁食、禁饮6小时 密切观察患者情况 疼痛护理 生活护理 术后饮食指导 心理支持（病人及家属） 体位与活动：自主体位 观察患者情况 协助生活护理 心理支持（病人及家属） 康复指导（运动指导、功能锻炼） 出院指导 办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 服药指导 日常保健 清洁卫生 疾病知识病情变异记录无口有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名