6月剖宫产护理病例讨论.docx

产科护理病例讨论内容记录：一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的二、责任护士汇报病史：1、简要病史：一般资料：床号：5-23患者姓名：XX性别：女年龄：23住院号：20171741入院诊断：G4P1+238+5周宫内孕LO单活胎待产；2、脐带绕颈？3、瘢痕子宫；4、轻度贫血。1 .主诉：因“停经38+5周，腹部不规律胀痛2+天要求待产。”于2017年05月31日09:25入院，因头盆不称、瘢痕子宫要求手术行剖宫产术。2 .查体：T36.6P90次/分R20次/分BP9060mmHg,发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，查体合作。皮肤巩膜无黄染，无瘀点、瘀斑及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等大形圆，光反射敏锐，眼睑结膜红润。听力正常，双侧外耳道通畅、干糙，无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦区无压痛。口唇无紫绢，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，活动，双侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，呼吸节律规则，双肺呼吸动度一致；触诊语颤对称，叩诊双肺呈清音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位未见异常，未触及震颤，无抬举样心尖搏动；心界无扩大，心率90次/分，心律齐,各个瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部膨隆、先露未入盆，对称，无浅表静脉曲张，腹部有横行手术瘢痕，瘢痕增生明显，腹部宫缩不明显，无胃肠型及异常蠕动MUrPhy征阴性，肝脾未触及，肠鸣正常，肾区无叩痛。肛门、直肠未查。脊柱四肢无畸形，双下肢水肿，指甲床压之充盈正常，双侧深浅反射对称引出，病理反射未引出。产科情况：宫高30CM,腹围92CM,胎方位LO,胎心142次/分，肛查：宫颈容受60%,宫口未开，先露头、浮，坐骨棘不突，胎膜未破，骨盆外测量24-27-20-8.OCk3 .辅助检查:血常规WBC7.OX1()9L,N66.1%,L24.1%,HGB102L,RBC3.43×1012L,PLTI61XlOM。小便常规尿胆原+1、白细胞+1。心电图正常心电图。彩超宫内见单胎，颅骨光环完整，脊柱排列整齐。四肢部分切面可见，胎心胎动存在。BPD9.4cm,FL7.0cm.胎盘位于子宫前壁，功能2+级，胎盘厚3.3m,羊水最大垂直深度5.1cm,胎儿颈部此探及U型压迹，HC=33.18cm,AC=35.03cm,HR=142,SD=2.2o白带常规清洁度III度，未见滴虫、霉菌。既往史：平素体健，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史。否认高血压、糖尿病史，否认外伤及输血史，有剖宫产术史(2014年05月01日)，否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。各系统回顾无重要病史。个人史：出生于原籍，否认疫区及长期外地居住史，否认烟酒等不良嗜好，已婚，否认冶游史。3-4天月经史：初潮14岁末次月经2016年09月03日28-30天经量中等，周期规则，经期正常，无痛经史，白带不多。婚姻史：已婚，G4P1+21,人流两次，剖宫产一子，配偶体健。家族史：家族中否认高血压、糖尿病等遗传病及类似病史。4 .入院后护理治疗：入院后积极配合医生遵医嘱完善相关检查，嘱其左侧卧位，自记胎动。患者于2017年6月1日完善术前准备后于11:50送入手术室，在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产手术，术中补液1250ml,术中出血约350ML,尿量约100oML,术毕于13：:15返回病房休息。三、护理诊断与护理措施、评价计划性手术病人术前：（1）告诉病人术前晚进食轻淡进食，晚上O:00后禁食；（2）让病人晚上早休息，保持充足的体力；（3）给予病人心理疏导，减轻病人术前焦虑。梁雪梅：这位孕妇因为头盆不称、瘢痕子宫要求手术。术前孕妇都很担心伤口愈合、麻醉方式、术后疼痛、母婴安全等问题。存在这部分知识的缺陷。我们一定要耐心讲解，打消其顾虑，使其配合我们充分做好术前准备。让她对我们更有信心。关于术前备皮我们一定要把清洁做到位，防止术中感染，一定切记日常工作中把清洁做到位，清洁是我们最常用最普遍的院感控制办法。护理措施：1.（1）入院后向病人全方面有系统的进行健康教育，讲解疾病的相关知识，各项治疗的目的和相关意义，应用药物的做用及注意事项等。（2）责任护士多与患者交流，及时了解患者情绪变化，鼓励患者说出自己的想法。2 .生活自理缺陷：与剖宫产术后麻醉及伤后愈合有关。（1）指导告知病人及家属相关注意事项。（2）术后指导饮食、指导家属并协助产妇翻身、被动活动肢体。（3）避免皮肤完整性受损：与术后自理能力差有关。护理措施：1）每0.51小时协助翻身一次,避免f氏尾部受压,下肢肌肉僵硬。2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。3 .潜在并发症：尿路感染，伤口感染。护理措施：（1）术后6小时候指导鼓励病人饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。（2）保持会阴部清洁、干燥，每日会阴擦洗两次。（3）做好引流管护理，每天更换引流袋。（4）术后观察密切观察伤口敷料有无渗出，每日更换伤口敷料，必要时光照治疗。5.潜在并发症：便秘护理措施：（1）术后排气后指导进流食或半流食、清淡饮食。（2）术后第一天，指导半卧位在床上翻身活动，术后第二天指导鼓励下床轻微活动。（3）必要时遵医嘱给予开塞露应用协助排便。四、梁雪梅提出讨论问题1.剖宫产术后的并发症及其预防措施？2.交接班时剖宫产术后患者的注意事项有哪些？3.如何有效的预防术后静脉栓塞？问题1护师李洁回答：1.产后出血：与子宫收缩乏力，感染，胎盘滞留，软产道损伤，裂伤，凝血机制障碍、产褥热、瘢痕子宫等有关。预防措施;指导协助母乳喂养“三早”及时进行促进产妇子宫收缩，密切观察生命体征变化，皮肤黏膜颜色变化，伤口敷料有无参液，及时按压子宫底，注意出血量，发现异常即使报告医生。2.恶心、呕吐:与术中麻醉有关。预防措施;术后8h内去枕平卧位、头偏向一侧，预防呕吐引起窒息，3.腹胀、肠粘连、便秘。预防措施：指导产后饮食及活动。护师余朝萍回答：1.咳嗽、咳痰。预防措施;指导产妇注意保暖和营养饮食。2.尿潴留。预防措施：留置尿管期间指导教会家属按时夹闭、开放尿管。拔除尿管后，及时大量饮水，下床活动。3.发热，与伤口感染、急性乳腺炎、尿路感染等有关。预防措施;指导病人多饮水，注意保持伤口部位清洁干燥，床铺整洁干净无杂物，按时喂奶，母婴分离者指导挤奶手法，按时挤奶保持泌乳通畅。陈福霞护士回答：1羊水栓塞。预防措施：注意观察引导出血情况，如出现大量不能凝固血，注意关注凝血化验结果，注意患者生命体征变化，如发现患者烦躁不安，寒战、呕吐、继而咳嗽、呼吸困难、紫绢、心率加快等情况立即报告医生。2.肺栓塞、静脉栓塞。预防措施：掺乎第一时间协助并指导家属帮助产妇按摩肢体消除血液淤滞，促进下肢肌肉收缩和舒张，锻炼肌肉，促进血液循环，防止血栓形成，尽可能减少止血药物应用，术后8h后指导协助病人翻身活动，变换体位，一天后指导督促患者下床活动。3.焦虑、抑郁。（1）做好产前健康教育。（2）保持房间明亮,空气清新，每日开窗通风。（3）指导产妇及家属母乳喂养相关知识及喂养的方式方法等。问题2护士刘丹回答：（1）观察病人神智、体位、生命体征，监护情况。（2）检查伤口敷料是否干燥。（3）检查引流管和各管道是否通畅，置管时间、长度、固定是否有问题。护士齐欢回答：（1）检查液体输入及留置针使用情况。（2）协助患者翻身，检查皮肤及黏膜情况。（3）了解饮食、用药情况和基础护理完成情况。护士胡雪琴回答：1.按压子宫底了解子宫收缩及出血情况。问题3护士陆克丽回答：（1）回到病区后第一时间协助并指导家属按摩下肢，促进患者下肢血液循环。（2）术后6h后协助指导患者翻身半卧位。护师李瑞回答：（1）指导督促患者多饮水。（2）术后两天后指导，督促患者下床活动。（3）严格交接班制度，个班护士认真密切观察患者病情变化，发现问题及时报告医生。护师朱菠睿回答：（1）密切观察患者生命体征变化。（2）了解患者相关辅助检查及检验结果。（3）学会护理反向思维，追根溯源，在日常护理中不断总结，进步学习。五、总结术后静脉栓塞是剖宫产术后并发症之一，这种并发症虽然发病几率较小，但是大家也一定要有高度责任心和警惕心，切勿掉以轻心，造成不必要的后果。针对这个病人的病案讨论大家都回答的不错，我相信从这次的病案讨论中大家都学到了不少专科知识和评判性思维方法，希望大家在以后的工作中：1术后病人交接班时的注意事项，巡视病房要时，发现异常情况要及时通知医生并处理；2.认真观察病情，重视患者的辅助检查及化验结果，全程全面的了患者病情;3.规范化护理记录，按要求以客观、真是、及时、准确的形式体现，并根据病情给予针对性的护理措施；4.加强责任心，加强相关知识宣教,认真负责的护理好所管的病人。希望大家通过本次讨论加深术后护理的认识，在以后的工作中能够学以致用提高护理质量。