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呼吸系统常见疾病诊疗常规及技术操作规范医院呼吸内科（二。一八年十二月）资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途资料个人收集整理，勿做商业用途第一章急性上呼吸道感染病史采集1 .诱因：受凉、劳累。2 .症状：(1)全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。(2)局部症状：鼻卡他症状一一喷嚏、流涕(初为浆液性，后为混浊脓性)和鼻塞，咽、喉卡他症状一一咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。资料个人收集整理，勿做商业用途物理检查1 .全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。2 .专科检查：(1)鼻、咽腔粘膜。(2)扁桃体。(3)喉部。(4)颌下淋巴结。辅助检查1 .血象：白细胞计数及分类。2 .病毒分离和病毒抗体检测。3 .细菌培养。诊断要点1 .病史：起病多较急，但是预后良好，一般于57日痊愈；2 .症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。资料个人收集整理，勿做商业用途3 .实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。资料个人收集整理，勿做商业用途鉴别诊断寒、斑疹伤寒等。4 .奋森咽峡炎。治疗原则1. 一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。2 .抗感染治疗：可用吗琳双呱0.10.2g,tid口服，金刚烷胺0lg,bid服，三氮嘎核昔1015mgkgd分2次，肌注或用10%葡萄糖溶液稀释成lmgml,缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。资料个人收集整理，勿做商业用途3 .对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。第二章慢性阻塞性肺疾病病史采集1 .症状:咳嗽、咳痰、气短、喘息。2 .个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。3 .急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。物理检查L肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。4 .气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。5 .呼吸衰竭：紫结，震颤，体表静脉充盈。6 .右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。7 .细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。辅助检查L肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。8 .胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大X征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。资料个人收集整理，勿做商业用途3.动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。2.肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。9 .胸部X线：肺纹理增多或/和肺气肿改变，并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。鉴别诊断1 .与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。2 .有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。治疗原则L停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。3 .支气管扩张剂：注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。(I)B-受体激动剂：沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂Ic)O200ug,或雾化剂2.55mg吸入，每天34次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。资料个人收集整理，勿做商业用途(2)茶碱类药：缓释型茶磴，如舒弗美0.102/次，每12小时1次。应作血药浓度监测，理想范围为1020ugl.要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟唾诺酮类药物(环丙氟哌酸等)和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。资料个人收集整理，勿做商业用途3 .糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期COPD病人，用强的松30mg天，连用3周后，FEV1改善超过10%以上。资料个人收集整理，勿做商业用途抗生素：稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。4 .其他治疗：(1)长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg,已戒烟。(2)机械通气。疗效标准慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为：L肺功能已达最大限度的改善。L稳定期病人毋需住院。5 .对于急性发作病人，引起急性发作的病因(如感染)得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。资料个人收集整理，勿做商业用途第三章支气管哮喘病史采集1 .发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。资料个人收集整理，勿做商业用途2 .上述症状可经治疗缓解或自行缓解。物理检查1 .双肺哮鸣音。2 .肋间肌内凹。3 .心动过速。4 .奇脉。5 .紫组或意识模糊。辅助检查1.支气管扩张试验：吸入B2激动剂后一秒用力呼气容积(FEV1)增加15%以上,且FEV1绝对值增加大于200ML为阳性。资料个人收集整理，勿做商业用途2 .最大呼气量(PEF)：日内变异或昼夜变异20%为阳性。3 .支气管激发试验或运动试验。以上三种试验方法见肺功能检查节。4 .抗原皮试。5 .动脉血气分析：急性发作时Pao2升高，PaCO2降低，PaCO2"正常或升高提示病情严重。6 .胸部X线检查：肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。并发症气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。鉴别诊断包括：急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。治疗原则1 .治疗目标：(1)以最少的治疗达到控制症状的目的。(2)教会病人自己监测病情及正确用药。(3)最大限度控制病情，减少缺勤缺学。2 .药物治疗：皮质激素：吸入皮质激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器(MDI)或干粉剂吸入。剂量为：丁地去炎松200600ug天。如病人需口服皮质激素，吸入制剂需继续使用。吸药后漱口以减少对口咽的副作用。资料个人收集整理，勿做商业用途口服皮质激素：强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延长疗程。疗程短于14天不必逐步减量。茶碱：常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻一中度发作，剂量为每公斤体重610mg,使血茶碱浓度保持在515ugml水平。很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氧咪哌、抗抑郁药、地尔硫草(DitiaZem)、维拉帕米、氟康噗等可使茶碱血药浓度升高。妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。资料个人收集整理，勿做商业用途(3)3 受体激动剂：短效B2一激动剂,如沙丁胺醇(salbutamol),叔丁喘宁(TerbutaIin),需要时通过MDl或以干粉吸入，每次剂量200400ug,510分钟见效，疗效持续46小时。主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。频繁用B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加B4 激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。资料个人收集整理，勿做商业用途严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇Iml加生理盐水2mo口服或静脉注射激素，静注氨苯磴，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重46mg,继之以每小时每公斤体重0.60.8mg静滴。如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。资料个人收集整理，勿做商业用途第四节肺炎病史采集1 .突然或在几天内起病。2 .咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。严重病例可有意识改变。L体温升高3 .唇泡疹。4 .患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。5 .呼吸频率加快。6 .意识改变，紫绢，低血压，见于严重病例。辅助检查1 .确立诊断：胸部X片。2 .确定病因：(1)血培养；痰革兰氏染色和培养；胸水革兰氏染色和培养；(4)血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。(5)支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。3 .确定严重程度：下列情况提示危险性升高：(1)动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。血象：白细胞计数4或20xl0L°(3)血液生化：血尿素升高，血钠降低。(4)血白蛋白降低。9诊断要点1 .根据典型的症状，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。2 .肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。支原体肺炎多见1530岁的青少年。(6)军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿(50%病例)。资料个人收集整理，勿做商业用途鉴别诊断L肺水肿3 .慢性支气管炎急性发作4 .肺栓塞5 .肺癌。治疗原则1 .一般治疗：(1)口腔或静脉补液，以纠正脱水。有低氧血症者应予吸氧。密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。2 .抗生素使用：开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。(3)疗程需至退烧，白细胞正常后三天。多数为一周左右，严重病例需长达三周。抗生素的经验选用：1)院外获得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素(如羟氨苇基青霉素)，或红霉素。严重病例需选用第2或第3代头抱霉素，必要时同时使用红霉素。资料个人收集整理，勿做商业用途2)院内感染肺炎：第2